黎例在目之华厦疑难病例讨论角膜屈

文章来源:角膜穿孔   发布时间:2018-11-27 20:09:47   点击数:
  

在黎晓新教授的主持下,厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了68期,在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。为了将厦门大学附属眼科中心疑难病例讨论会做成精品培训项目,更好地分享到全集团,提高集团临床诊断水平,总结临床经验和教学,培养骨干医师临床思维能力,集团科教管理中心与医信眼科强强联合,采取多种形式对厦门大学附属厦门眼科中心疑难病例讨论会进行推广。

本期由眼表科带来两例Epi-Lasik术后角膜溃疡,罗顺荣医师向大家详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断、详细的诊疗经过。

病例1

患者基本信息

刘某,女,28岁

主诉

左眼红痛伴视力下降20余天

既往史

1医院行双眼准分子激光术,手术方式为:Epi-Lasik

医院治疗

早期应用绷带镜、局部应用激素;后期大量抗生素、非甾体消炎药、人工泪液等

裂隙灯照相

入院时眼部检查:左眼视力指数/10cm,眼压11.8mmHg

裂隙灯下可见病灶圆点状沉着连接紧密,汇集成圆形向深部浸润,边界相对清晰。

角膜共焦显微镜

怀疑细菌真菌混合感染

角膜刮片

入院时角膜刮片送检:涂片为阴性

1周后:角膜刮片培养:未培养出细菌

入院诊断

1、左眼角膜溃疡(细菌?真菌?)

2、双眼准分子激光矫正术后

入院治疗

由于病灶表现类似真菌感染,遂予以抗炎及抗真菌治疗:

氟康唑氯化钠注射液0.2gqd伊曲康唑胶囊0.2gqd

那他霉素滴眼液OSq1h氟康唑滴眼液OSq1h

妥布霉素滴眼液OSq1h氧氟沙星眼膏OSqn

后续用药

第2-5天加强抗细菌联合抗真菌治疗:

氟康唑氯化钠注射液→伏立康唑注射液

氟康唑滴眼液→伏立康唑滴眼液

氧氟沙星眼膏→加替沙星眼膏

加用夫西地酸滴眼液OSq1h

第6-11天:

加用复方托吡卡胺滴眼液活动瞳孔

加用双氯芬酸钠滴眼液OSqid

五水头孢唑林钠静滴

第11天用药:

入院第11天,可见明显前房积脓

提出疑问?

1、为何加强用药至11天,病灶无明显缩小,反而出现明显前房反应?

2、是否已出现耐药性?

3、是否为其他特殊感染?

辅助检查

进一步怀疑是患者Epi-LASIK术后特殊感染

裂隙灯照相监测

行角膜刮片染色:

吉姆萨染色:少量杆菌,多量水肿上皮细胞,多量炎性渗出细胞,中性粒细胞%;

抗酸染色:可见多量抗酸染色阳性杆菌。

最终诊断:左眼非结核分枝杆菌感染

后续治疗

角膜刮片同时使用5%碘酊烧灼

阿米卡星结膜下注射20mg

阿米卡星注射液0.2gqd、

阿米卡星滴眼液OSq1h

加替沙星眼膏OS6次/天

左氧氟沙星滴眼液OSq1h

夫西地酸滴眼液OStid

阿奇霉素0.5gqd

第3天:阿奇霉素→克拉霉素胶囊

第5天:加用阿托品眼膏散瞳

于8天后症状好转、溃疡病灶稳定予以出院

病灶逐渐瘢痕化

病例2

患者基本信息

涂某,女,28岁

主诉

双眼激光术后3个月,右眼红痛伴视力下降1个月

曾就诊于医院(给予全身及局部抗炎、抗真菌治疗),治疗后症状无明显好转,遂转诊我院。

裂隙灯照相

裂隙灯下见角膜溃疡病灶边界尚清晰,呈致密的、边缘锐利的浸润,深达角膜的1/3层,尚无前房积脓。

角膜共焦显微镜

入院第一天

角膜刮片

入院时角膜刮片染色为阴性

入院诊断

1、右眼角膜溃疡(细菌?真菌?)

2、双眼准分子激光矫正术后

入院治疗

第一天用药:

氟康唑氯化钠注射液0.2gqd

伊曲康唑胶囊0.2gqd

左氧氟沙星滴眼液ODqid

加替沙星眼膏ODtid

氟康唑滴眼液ODq1h

入院时予以抗细菌、真菌联合治疗

后续用药

入院后第2天:

氟康唑氯化钠注射液→伏立康唑注射液

氟康唑滴眼液→伏立康唑滴眼液

加用那他霉素滴眼液

加用夫西地酸滴眼液ODtid

入院4天复查共焦显微镜

后续用药

入院后第4天:

停用伏立康唑注射液、伏立康唑滴眼液、伊

曲康唑胶囊、那他霉素滴眼液

左氧氟沙星滴眼液ODqid→ODq1h

加用阿米卡星滴眼液ODq1h

阿米卡星注射液0.2gqd、阿米卡星20mg

结膜下注射

诊断

最终诊断:右眼非结核分枝杆菌感染

隙灯照相监测

一、病例特点

既往史

医院行Epi-LASIK手术。

病灶表现

角膜基质多灶性点状灰白浸润,病灶融合,边界清晰,病情发展可致角膜瓣坏死

入院治疗

入院诊断为细菌、真菌混合感染;修正诊断为特殊的非结核分枝杆菌感染。

二、病例总结

角膜屈光手术为何有如此严重的并发症?

1、上皮屏障功能的紊乱和基质细胞的活化。

2、上皮屏障功能障碍;局部免疫抑制

3、非结核分枝杆菌

国际病例报道

NomiN,MorishigeNN,ChikamaT,etal.Twocasesofmethicillin-resistantStaphylococcusaureuskeratitisafterEpi-LASIK[J].JapaneseJournalofOphthalmology,,52(6):-.

非结核分枝杆菌NTM

1、流行病学

①年Turner报道了第一例非结核分枝杆菌性角膜炎病例

②年Reviglio报道了首例LASIK术后NTM角膜炎

2、病因

①抗酸染色阳性

②需氧菌

③对理化因素有较强的抵抗力

④偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最常见

3、病例机制

①不含有内、外毒素及胞外侵袭性酶

②不具有抗吞噬作用的荚膜

③索状因子

④激素抑制了细胞介导的免疫反应

⑤对眼科常规预防用抗生素不敏感

4、感染高危因素

眼表感染尤其是角膜炎,占比较高

5、临床表现

发病呈亚急性或慢性经过,平均潜伏期2~3周。

NTM角膜炎病灶特征为:

1)感染早期:角膜上皮下圆点状浸润或基质内灰白浸润,或角膜瓣下多灶性圆点状浸润,边界不规则呈羽状。

2)随病情进展,后期角膜病灶可融合成瓣下溃疡,严重者浸润区角膜瓣可坏死游离。

3)部分迁延性角膜感染的病人可出现结晶样角膜病变。

4)中、重度病人常伴有明显的前房反应。

6、实验室检查及诊断

①细菌培养:角膜刮片抗酸染色;

②PCR诊断:高度特异性和敏感性;

③1-3周后起病,角膜出现多灶性圆点浸润。

7、非结核分枝杆菌NTM的治疗

治疗原则:局部治疗与全身治疗相结合;药物治疗与手术治疗相结合;急性期禁用激素

初期:1%~2%阿米卡星滴眼液、氟喹诺酮类滴眼液

中、重度:联合0.3%加替沙星滴眼液/结膜下注射4%阿米卡星0.5ml;

重度:三联药物治疗,加口服克拉霉素片或阿奇霉素片,均为mg/次bid;

角膜瓣切除;

板层或穿透性角膜移植术。

参考文献

中文文献

1.陈静,韩苏宁,邓金印.屈光手术的新进展-Epi-LASIK手术[J].

眼科新进展,,27(9):-.

2.梁庆丰,李莹,邓世靖,等.准分子激光原位角膜磨镶术后非结核分枝杆菌性角膜炎一例[J].中华眼科杂志,,41(2):-.

3.张涛,李金瑛,柯瑞莉.非结核分枝杆菌致眼部感染的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),(8):-.

英文文献

4.NomiN,MorishigeNN,ChikamaT,etal.Twocasesofmethicillin-resistantStaphylococcusaureuskeratitisafterEpi-LASIK[J].JapaneseJournalofOphthalmology,,52(6):-.

5.Brown-ElliottBA,NashKA,JrWR.Antimicrobialsusceptibilitytesting,drugresistancemechanisms,andtherapyofinfectionswithnontuberculousmycobacteria[J].ClinicalMicrobiology

Reviews,,25(3):-82.

6.KheirWJ,SheheitliH,AbdulFM,etal.NontuberculousMycobacterialOcularInfections:ASystematicReviewoftheLiterature[J].BiomedResInt,,:1-17.

讨论

随着LASIK手术的普遍开展,术后并发感染性角膜炎的报道不断增多,术后早期以革兰阳性菌为主,而术后1周以NTM感染占首位。导致LASIK术后NTM感染的危险因素包括高危人群(具有睑缘炎、干眼症、持续性角膜上皮缺损等)和医源性感染(手术器械消毒、冲洗液、滴眼液的污染等)。

史院长指出,LASIK术后NTM角膜炎起病缓慢,早期无特异性症状,随病情进展出现眼痛及视力下降,典型体征为角膜基质多灶性点片状浸润,严重者出现瓣下脓肿、角膜瓣坏死。必要时可做冲洗治疗。但EK的术后表现与LASIK术后表现不一样,散在的点状的浸润特征较少,所以一开始会误认为是真菌,注意甄别,避免贻误最佳治疗时机。

近年很少碰到此类病例,它属于机会致病菌,与局部抵抗力下降、手术操作过程、术后使用激素有一定的关系。医院先后出现相同的病例,可能与环境、手术操作相关。

吴护平院长表示,两位患者均有长期使用激素和佩戴隐形眼镜的情况,首先考虑是否存在真菌感染可能。但使用抗真菌药物一星期后,病情不但没有好转反而加重。在服用阿米卡星的前提下,结合病史与实验室检查,很快确诊为非结核分枝杆菌感染。

黎晓新教授总结,据姚克教授学组成员统计他们的手术量和感染的数量得出院感率为0.2‰,这种消毒院感安全。另一层面,对手术量未超过-医院,此类感染率明显上升。LASIK术后NTM角膜炎易漏诊误诊,且治疗效果差,重者需行角膜移植。

识别图中







































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