专家讲座二高难度断肢再植

　　

壹

小儿断指再植

小儿的手指在解剖、生理及病理变化上都与成年人有不同之处，加上儿童年幼，对治疗的依从性较差，因此小儿断指再植的难度增加。儿童各种组织的再生能力旺盛,，创伤愈合的速度比成年人快，且可塑性强，小儿断指再植一旦存活，功能恢复也较成年人好。因此，只要可能又可行，小儿断指都应当竭尽全力创造条件实施断指再植。小儿断指再植手术的顺序及方法均与成年人相似，术者可以根据自身的习惯进行选择。只是儿童个体小，手指的血管、神经等结构比较纤细，清创时应小心辨认，避免损伤。一般建议在显微镜下进行手指断面的清创，对于重点结构的解剖最好在放大20倍以上的手术显微镜下操作，以最大限度地保留健康组织。小儿骨骼正处于生长时期，骨骺尚未闭合，是手指生长的主要部位，再植手术重建骨支架时应尽量避免刺激和损伤骨骺。固定指骨骨干建议选用0.8mm克氏针行髓内固定末节指骨甚至可以用0.6mm或0.7mm的注射针头进行固定。必须短缩骨骼者，应尽量缩短远离骨骺的骨骼。再植平面处于关节的病例，除非关节严重损伤，尽量不作关节融合。遇皮肤软组织缺损的病例，只要可能，宁可转移皮瓣进行修复，也不要轻易缩短骨骼。缝合手指的伸，屈肌腱应做到“无创”操作技术，切忌钳夹肌腱。缝合屈肌腱采用Bunnel或改良Kessler缝合法，指伸肌腱可采用8字缝合法。小儿手指血管尽管细小薄嫩，容易发生痉挛，但只要精心操作，血管吻合不仅可行，而且能够取得较高的通畅率，确保断指再植的成活和成功(图12-5-1)。

贰

末节和指尖断指再植

手指末节和指尖断肢再植的特殊性在于其解剖结构上位于手指的末端，动脉静脉血管不仅周径小吻合技术要求高；而且分布位置特别，手术中不容易找到。由此产生些技术上的难点，需要认真应对。不过再植手术不涉及肌腱，再植成活就意味着成功是其优点。因此，只要可能和可行，离断的末节和指尖都值得再植(图12-5-2)。解剖上，手指两侧的指固有动脉在指甲半月线平面彼此吻合形成动脉弓，而后向远端发出5个分支。指尖的背侧为甲床和指甲，静脉主要在掌侧，位于手指两侧的静脉比较粗，小指桡侧和其他手指尺侧的静脉比对侧粗一点，而位于指尖掌侧的静脉呈网状结构。依此，Yamano将手指末节分为三个区域：Ⅰ区为指动脉弓以远的部位；Ⅱ区为指动脉弓至远侧(拇指为指间关节)指间关节处；Ⅲ区为远侧指间关节(拇指为指间关节)至中节指骨远侧1/3。田万成又将YamanoⅠ区损伤分为三种类型：Ⅰ型为甲弧至半月线处离断，指动脉断裂，在指腹侧可找到供吻合的静脉；Ⅱ型为指甲中段以远离断，指动脉终末支均受损，掌侧难以找到可供吻合的静脉；Ⅲ型为混合型，系指尖各种斜形离断，部分指动脉终末支受损，掌侧可找到供吻合的静脉。指尖的神经与指固有动脉相伴，在动脉弓处从位于动脉的前内侧移行至其前外侧，呈树枝状向远侧延伸。手指末节和指尖断指再植时，清创除了仔细之外，要减少对健康组织的切除因为远侧肢体的体积不大。骨骼原则上不要缩短，皮肤边缘的切除要节制。肢体两端动静脉的寻找有赖于对局部解制的熟悉程度和经验多寡。根据笔者的经验，末节断端掌侧可供吻合的静脉血管在时钟3~5点和7~9点的区域出现的比例较高。手术中应优先在该区域寻找，以缩短时间和避免不必要的血管损伤。寻找静脉血管的技巧有：①直视下在真皮下层深面潜行分离并寻找；②根据横断面出血点,纵形切开真皮层寻找；③还找不到者，别盲目分离以免损伤静脉，可先吻合动脉，通血后再根据出血点寻找适合吻合的静脉。手指末节和指尖再植手术的顺序依手术者的偏好和习惯不同而异。首先缝合掌侧皮肤，接着吻合静脉、动脉，缝合神经，然后固定指骨(如果需要的话)，最后缝合关闭背侧创口。静脉要尽可能多地吻合，因为足够的静脉回流往往是再植手术成功的关键。若遇无静脉可以吻合的病例，亦可采用指端切口滴血、拔甲放血等措施解决静脉回流，但存在出血量控制困难，再植成功率低，远期指尖切口瘢痕，指腹萎缩等缺点，只有不得已而为之。指骨多采用细的克氏针,甚至可以使用注射针头固定。预览时标签不可点

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