郭亮幼儿桡侧斜向型断掌再植并发两次动脉

　　郭亮，李培，林世备，等．幼儿桡侧斜向Ⅳ型断掌再植并发两次动脉危象一例[J]．中华外科杂志，，58（12）：-．

幼儿桡侧斜向Ⅳ型断掌再植并发两次动脉危象一例

郭亮　林世备　吴学军

｛厦门医院手外科｝

李培

｛福建中医药大学骨伤学院｝

患者

患儿女性，2岁，因“左手掌被摩托车链条绞轧致桡侧半完全离断7h余”于年1月3日急诊入院。体检：生命体征平稳，左手掌离断平面由腕桡侧远腕横纹斜向至中环指指蹼间，创面均在关节处。离断体纱布包扎，外周冰袋冷敷，离断肢体尚完整，中指指腹可见皮肤磨挫。离断近端断面未见活动性出血，断面挫伤重，皮缘参差不齐，可见大量油污污染。环小指肤色红润，感觉正常（图1A、图1B）。诊断：左手掌Ⅳ型离断。立即急诊行全身麻醉下“左手掌断掌再植术”。术中修剪挫伤严重的失活组织，清除断面的油污，反复冲洗。依次找出拇长屈肌腱、示中指指深屈肌腱（指浅屈肌腱予以切除）、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱及拇长展肌腱、示中指伸肌腱并标记。用3枚直径1.2mm克氏针分别纵向固定第1、2腕掌关节、第3掌指关节。透视下见断端对位良好。用4-0无损伤缝线分别修复骨间肌，第1、2腕掌关节囊及第3掌指关节囊，使用改良Kessler法缝合上述屈肌腱，"8"字缝合法修复其余肌腱。显微镜下探查找到3根可供吻合动脉，分别为位于鼻烟窝处的桡动脉、掌深弓发出的第一掌心动脉、中指尺侧的指掌侧固有动脉（未找到掌浅弓发出的第一指总动脉，可能存在变异或血管抽脱）。适当游离动脉，剪除到正常位置，用10-0无损伤线吻合中指尺侧的指掌侧固有动脉，9-0线吻合第一掌心动脉及桡动脉。松开止血带，见离断远端皮缘渗血活跃，指端的肤色逐渐红润。用9-0线缝接拇示中指的指掌侧固有神经及桡神经手背支。再吻合掌心动脉的一根伴行静脉、头静脉及三根手背部浅静脉。观察半小时，拇示中指血运良好，缝合皮肤，术毕（图1C、图1D）。术后予石膏外固定制动，抗感染、扩血管、抗凝血治疗。分别于急诊入院时和术后第一次换药时取分泌物培养。患肢温缺血11.5h，术后72h血运正常，肢体稍肿胀，创缘少许渗液，无脓性分泌物。图1　左手掌桡侧斜向Ⅳ型断掌患儿行断掌再植术及两次血管危象行探查术前后患肢图像：1A、1B分别示术前断掌背侧与掌侧图像；1C、1D分别示再植术后掌背侧与掌侧图像；1E示第一次血管危象行探查术后第5天掌背侧换药图像；1F示第二次血管危象探查术后第13天掌背侧换药图像；1G、1H示分别示再植术后1个月清除手掌坏死组织后掌侧与掌背侧图像；1Ⅰ、1J分别示出院时患肢掌侧与掌背侧图像；1K、1L分别示术后3个月复查时患肢掌侧与掌背侧图像，可见患肢成活良好术后第4天，左手拇指和示指肤温冰凉，肤色苍白，指端张力低，毛细血管反应迟缓，中指外观正常，予以换药解除压迫，罂粟碱解痉，局部保温处理。观察1h症状无好转，考虑动脉危象，立即行急诊探查。术中见桡动脉及第一掌心动脉吻合口血栓形成，予以栓塞段血管切除后重新缝合。松止血带，远端皮缘渗血恢复，观察30min，拇指、示指、中指指端逐渐红润，关闭创面（图1E）。术后第6天，再次出现动脉危象，行第二次急诊探查。创面可见腕背部出现张力性水泡，皮肤部分发黑，渗液明显，予以彻底清创，清除血凝块及坏死组织；术中见桡动脉及第一掌心动脉均形成长段血栓，取踝部大隐静脉游离移植，分别桥接修复动脉。松止血带，血运逐渐恢复，观察30min，术毕。术后继续抗感染、扩血管、抗凝血治疗，根据细菌培养及药物敏感性实验结果调整抗菌药物。再植术后1个月，肢体成活（图1G、图1H）。创面愈合后于年2月9日出院（图1I、图1J）。随访3个月，再植肢体成活良好，手功能按中华医学会手外科学分会制订的上肢断肢再植功能评定试用标准评定为83分，功能优，恢复满意（图1K、图1L）。

讨论

一、断掌再植的现状在我国断肢再植已有50多年的发展历程，但国内婴幼儿断掌再植的报道并不多。既往多采用短缩再植以修复创面，但徐涛等[1]报告经掌指关节面离断，关节功能的有限保留十分重要，原则上不行短缩再植。封帆等[2]认为腕部离断伤采用保留关节的原位再植，术后腕部在外观、稳定性及功能方面均可得到最大程度恢复。本病例中，我们考虑患儿年纪小，短缩腕掌部关节对患儿一生影响极大，同样予以保留关节，术后取得良好效果。二、再植术后晚期血管危象的对策及原因血管吻合术后72h内是血管危象发生的高危期，但72h后出现的迟发型血管危象时有发生，处理不当常导致肢体坏死。阳富春等[3]认为迟发性血管危象不适合行血管探查，只能通过保守处理，若不能解除，将导致血管栓塞进而坏死。黄潮桐等[4]也不建议迟发性血管危象患者行探查术，认为其可能导致感染扩散，而控制感染更为实际。近年来，随着显微技术的发展，陆续报道了晚期血管危象通过手术探查成功的病例。顾玉东[5]讲述了拇再造术后79h后出现血供危象及时探查成功的病例；施海峰等[6]也报告了术后10d探查成功的再植病例。本例患儿术后第4、6天出现血管危象，均成功探查解除血栓，提示术后晚期出现血管危象时，若条件允许，应尽量探查挽救。我们认为若考虑血栓栓塞，需立刻探查；若考虑痉挛，应予以对症处理观察1h，无缓解，则探查。本例患儿出现第一次动脉危象的主要原因考虑为：（1）患儿反复哭闹，情绪激动，注射药品或换药时躁动不安导致血管痉挛进而栓塞[7]；（2）患肢温缺血时间11.5h，尽管通血但变性组织不可逆转，远端毛细血管栓塞导致动脉危象[3]。因此，我们认为在婴幼儿再植术后，可予以常规镇静治疗；在断肢再植中，若缺血时间较长，可以优先吻合动脉，尽早恢复血供。第二次危象的主要原因考虑为：（1）切除栓塞动脉段后予以直接吻合，张力过大，导致血管弹性低，不易扩张甚至撕裂出血形成血栓；（2）多次手术创伤出血、水肿和缺血肌肉坏死液化，易导致细菌繁殖，造成感染对吻合口刺激，从而导致血管栓塞[4]。熊胜等[8]认为断端血管需无张力吻合，即血管断端在无张力下造成血管直径3~4倍缺损时吻合；若缺损大于直径8倍，则需移植血管。因此，我们建议若切除栓塞动脉段后，血管缺损较多，直接移植血管进行修复。在危象探查时需再次对创面彻底清创，清除血肿及坏死组织，预防创面感染。创面肿胀不可勉强缝合，可用局部转移皮瓣或筋膜瓣覆盖；若探查术后再次发生危象，只要条件许可，我们建议立刻探查。

参考文献

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[1]徐涛,厉运收,孟伟伟,等.手掌复杂性旋转撕脱离断再植成功一例[J].中华显微外科杂志,,40(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..

[2]封帆,龙文浩,谢统明,等.保留关节的腕部离断再植治疗[J].中华显微外科杂志,,36(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

[3]阳富春,赵劲民,杨志,等.断指再植迟发性血管危象的原因探讨及其预防[J].中华显微外科杂志,,29(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..

[4]黄潮桐,李敬矿,李庆瑜,等.吻合血管术后迟发性血管危象原因与对策[J].中华显微外科杂志,,28(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

[5]顾玉东.血管痉挛与栓塞的诊治研究[J].中华手外科杂志,,14(1):7

[6]施海峰,芮永军,陆征峰,等.血管吻合术后晚期突发危象的处理[J].中华手外科杂志,,31(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..06..

[7]滕国栋,胡晓莺,袁光海,等.精神因素对拇手指再造术的影响[J].中华手外科杂志,,23(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..03..

[8]熊胜,巨积辉,金光哲,等.吻合血管术后55例血管危象探查体会[J].中华手外科杂志,(05):-.DOI：10./cma.j.issn.-x..05..

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题图viaДенисОктябрь

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