重温经典眼部移植物抗宿主病nbsp

移植物抗宿主病(graftvrsushostdisas,GVHD)，对于大多数眼科医生来说是一个较为陌生的疾病名称。

群里讨论的气氛一直很好，刚来群里不久，我一激动就占了个讲课的坑，后来才发现自己也没什么好东西可以和大家分享。大师们的讲课如山珍海味，值得细细消化和品尝，今天得迁就一下，喝碗81年小主治熬的白粥啦。

今天我介绍的一类疾病是叫“眼部移植物抗宿主病”，医院不多见，疾病表现也比较简单，它主要发生在“异基因造血干细胞移植术”后并且出现“移植物抗宿主病”时。我最早遇见这种病例大概是在05年跟随导师门诊时，当时是外院转诊来的一个白血病的患者，带着口罩，导师在裂隙灯下看了看眼睛，就在门诊病历诊断栏里写上“GVHD”几个大字，并简短地说是移植物抗宿主病，我觉得这个病很奇特，但鉴于当时诚惶诚恐的心情和担心问题太白痴的想法，也没敢提问，就自己查查了资料，做了点笔记，不了了之。现在想想，读书的时候没好好学啊，多多提问还是很有帮助的。

在后来的工作期间，由于血液科非常强大，每年都进行好多造血干细胞移植手术，这些患者术前都来眼科排除眼部疾病，术后出现眼部问题也都必须来眼科看门诊，所以就看了一些患者，对此病了解也更多了一些。

异基因造血干细胞移植（allognichamatopoiticstmclltransplantation,AlloHSCT）现在已经是恶性血液系统疾病的常用治疗手段，随着手术成功率的明显提高，患者术后生存期的明显延长，有效处理术后并发症，已经成为临床上亟需解决的全新难题。

移植物抗宿主病(graftvrsushostdisas,GVHD)是异基因造血干细胞移植后的主要并发症：指移植的造血干细胞植入有免疫缺陷的受者时，该移植物不遭宿主排斥，并对宿主细胞产生免疫损伤所致的疾病。该病可累及全身皮肤、肝脏、肠道、眼等多个器官和组织，初诊时最常累及的部位：皮肤（75%）,口腔(51%–63%)，肝脏(29%–51%)眼睛（40%–60%）,眼部受累往往是系统性GVHD的表现之一，也可以是首发症状。GVHD分急性和慢性，约10%急性GVHD累及眼部，60%-90%慢性GVHD患者出现眼部病变。干眼最常见，40–60%慢性GVHD患者出现干眼。文献报道的GVHD可以累及眼部所有的组织，结膜炎，干眼，角膜溃疡、角膜感染、睑缘腺功能障碍、葡萄膜炎、青光眼、白内障、眼底病变等等，但病变主要发生在结膜、眼睑和泪腺，并继发引起一系列眼表病变。角膜感染，葡萄膜炎、青光眼、白内障、眼底病变等病因复杂，不全是GVHD引起，也与化疗药物，激素副作用，环保霉素的毒性，放疗和高血压等因素有关。

慢性眼部GVHD的发病机制尚不完全清楚。

眼表眼睑。泪腺，结膜，角膜构成的一个整体，会相互影响

目前还没有标准分类。现行常用的分类方法如表所示。这张表看的晕，用得着的时候再看吧。

下面看一点照片吧

前面2张都是结膜炎的表现，程度不同

这是更严重的病例

下面看看干眼的病例

角膜上白点点就是丝状物

这是一例合并HSK的患者，染色可以看到典型的树枝状上皮缺损。

人工泪液和抗病毒治疗3天后，明显好转。角膜瘢痕愈合伴新生血管长入。

这是更严重的病例了初诊：结膜充血，下方角膜溃疡伴浸润灶无防腐剂人工泪液+氟美童+可乐必妥滴眼液治疗好转1年时，角膜疤痕新生血管长入。

这是最后一个病例。同样的方法，治疗后明显好转但患者后来停用全身激素和眼药水，未来复诊，1年复诊时角膜穿孔。

总体来说，治疗效果不佳。强调局部治疗，及早治疗。如果出现泪腺纤维化，结膜角化瘢痕改变，则治疗效果很差，泪液分泌功能一般不可恢复。无防腐剂无磷酸盐人工泪液：急性或者慢性GVHD有泪液分泌减少时都可以用，往往和其他治疗合用。保湿以外，频点也能稀释眼表炎症因子。泪点栓硅胶材质注意，植入泪点栓之前，如果有睑缘炎症要先治疗。此类患者泪点栓容易脱落，因为泪点处上皮下纤维化。如果泪点栓反复脱落，可以考虑永久性泪小点热烧灼。免疫抑制剂包括激素，环孢霉素A等等接触镜在中重度干眼中已经是一个非常成熟治疗手段。绷带镜或者巩膜镜（直径更大）：可以稳定眼表泪膜，恢复正常角膜的代谢更新。

这个是巩膜镜巩膜镜直径18.2mm，美国，香港，台湾有验配，医院开始在做。巩膜镜的舒适性和耐受性较软性绷带镜更好，价格偏贵。

治疗的汇总，看的也很晕。需要的时候再看这个疾病目前缺乏诊疗规范。很多诊疗方面的问题急需解决，多中心，大规模的研究十分需要。但是实施困难重重1、患者因全身疾病，有时候往往忽视也眼部疾病的诊治，随访难度高2、发病在特殊人群，病例数偏少。3、出现重要脏器GVHD的患者，病死率也较高。有些患者一开始是到门诊复诊的，后来我都去ICU会诊他们了。

讨论：

问：该移植物不遭宿主排斥，这句没看懂。是不断遭受宿主排斥么？

概念中的＂不＂不能理解，不遭宿主排斥而产生的免疫反应？附笔记：移植物抗宿主病(graftvrsushostdisas,GVHD)是异基因造血干细胞移植后的主要并发症：指移植的造血干细胞植入有免疫缺陷的受者时，该移植物（不）遭宿主排斥，并对宿主细胞产生免疫损伤所致的疾病。答：一般移植物都是会被宿主排斥，但是GVHD是反向的，简单的说，就是移植物排斥宿主。

2对于轻度的结膜充血的图片和过敏性结膜炎体征没有什么差别呢，如何鉴别啊？

该病诊断不难，主要要依靠病史和治疗史，轻度结膜炎症状也就是充血，异物感等等，炎症的表现。过敏性结膜炎眼痒是主要症状。

3还有并发HSK一例，因为移植，用免疫抑制剂，抵抗力下降，本身就可以诱导HSK，不一定是GVHD啊？

单疱病毒很多成年人都感染过，这一类合并感染的，不是单纯GVHD引起的。有免疫低下等其他原因。

4眼部GVHD一般发生在移植后多久时间内呢？

眼部GVHD可以出现在移植后的任何时间

5激素类眼药水在这类干眼症治疗中的使用要点？

激素滴眼液：急性期，慢性瘢痕改变均可用。激素在眼表治疗上一直存在争议，有支持也有反对的报道。估计又可以讲一堂课了，这和眼表烧伤是否使用激素是一样的。我的经验，眼部GVHD存有眼表炎症时，激素治疗还是有利的，即使有上皮缺损，基质无菌性溃疡。这种情况我一般不使用强效激素，使用更柔和的氟美童。

6治疗需要常规口服激素抗排斥还是仅局部给药？

如果合并全身GVHD，血液科医生都会给全身用药。眼科就局部治疗。如果仅仅是眼部GVHD，没有任何其他表现，那么现在推荐局部治疗

7激素什么情况使用？一般用多久？是角膜上皮完整后就停药还是等结膜等眼表炎症完全控制后再停药？

这类患者的干眼是合并炎症的，一般都加用激素滴眼液，激素推荐短期使用，长期使用的免疫抑制推荐环孢霉素滴眼液

8吴老师，有没可能患者移植后首发的症状就是结膜炎，像这种怎么确诊为GVHD呢？

这类患者一般都是在血液科复查，没有明显眼部症状是不来眼科的。一般都是血液科已经发现全身GVHD，然后合并结膜持续充血，排除急性细菌感染，就可以诊断。

9激素使用的经验，疗程，剂量?

激素一般用0.1%或者0.02%氟美童，每天4次，比较安全，最长半年也用过。不建议强效激素。

10丝状角膜炎我们用针刮除粘丝，用金因舒，氟美曈治疗，还可以其他方法吗？

丝状角膜炎一般频点无防腐剂人工泪液，氟美童。治疗无效，可以用绷带镜。

11HSK和GVHD的角膜病变的鉴别？

HSK诊断都有典型的临床表现和体征。GVHD本身是不会直接引起角膜HSK的。假树枝也会出现，任何角膜上皮失代偿的时候，都有可能会出现的。角膜溶解溃疡时治疗：无防腐剂人工泪液+激素滴眼液，抗生素眼膏。密切观察。

12巩膜镜·在泪液缺乏型干眼也有用吗？巩膜镜可以用的

13激素会不会加速溶解，有没有非甾体类滴眼液的应用这个问题一直有争议。我一直的观察是不会的。激素是全面的抗炎药物，非甾体只是阻断炎症一个环节，在GVHD中用不上哦。而且局部非甾体滴眼液刺激性都会高一点。

14角膜溶解穿孔时候，你们怎么处理，PKP可行吗？PKP可以啊，但是因为眼表环境差，植片生存环境差，所以效果都不好的。

15眼部疾病表现无特殊性，诊断是基于原发病和病史，治疗上有不同吗？梁老师已经把我讲的都总结好啦。治疗就是要联合免疫抑制剂，还有就是一般疾病治疗效果不好，随时有加重可能，密切随访。

16感觉GVHD的很多表现特异性不强，能再总结一下诊断要点吗？是不是有前期的移植病史就要考虑该病呢？谢谢，正在学习。眼部表现没有特异性。一般要结合全身疾病史和全身其他体征，如皮肤，肝脏，口腔等。

17宿主本来就免疫缺陷，再用免疫抑制剂，会不会加重病情宿主在移植前是用药，造成免疫缺陷。移植之后，免疫重建。出现GVHD时，是外来的免疫性T细胞攻击自身。所以可以治疗的。

18还有一问：局部激素半年，高眼压情况如何？0.02%氟美童几乎不会引起眼压高。有碰到眼部GVHD患者眼压高，和全身激素有关，我给他加用了苏为坦。

19干眼的时候，可否早点頜下腺移植，羊膜移植？有经验吗，请分享。这类患者，泪腺被攻击损伤，颌下腺功能估计也不好啦。羊膜移植有报道，但是最好无缝线。有缝线的话，刺激作用不可忽视。

20移植物在移植前，有没有办法去其免疫原性的办法肯定不可避免的带有异基因的T细胞，在宿主特定的环境下会增殖。

21能增强宿主免疫力可能更好些，不知有没有办法增强宿主免疫力是个免疫平衡，很难把控吧，我不专业。增强宿主免疫，移植物就要被排斥，移植失败了。

22苏为坦是否会加重炎性反应？苏为坦是低浓度的前列腺素，不会加重炎症。但是我们国内医师都会在意这个问题。我的病例不多，可能没遇到呢。

程：国外有基础研究发现前列腺素类似物只会引起亚临床炎性改变，而且可用在葡萄膜炎引起的青光眼

23我对高眼压较敏感，角膜屈光表层手术用激素时间较长，高眼压不少见，用氟美童（两种浓度都有），用苏为坦的依据？经验？多谢分享！

近视眼术后高眼压确实多见一点，我觉得和近视患者本身对激素敏感性高有关，特别是高度近视患者，好像有看到报道，具体记不清了。我的患者眼表条件很差，单用美开朗效果不好，联合用药，对眼表损伤更大，所以我尽量少，精简。后来我干脆用适力加了。