APAO2016前沿洪晶教授中国角

　　一百多年以来穿透角膜移植术一直是治疗角膜内皮病变的唯一选择，虽然随着显微手术技术的提高、手术器械的改进，穿透角膜移植术的成功率已经大幅提高，术后可获得较高的植片透明率，但穿透角膜移植术存在诸多的缺点。这些缺点包括：由于术中眼部完全开放，存在眼内容物脱出和暴发性脉络膜出血的风险；术后由于创口和缝合等导致角膜曲率的变化和不规则散光限制了视力的恢复；角膜伤口愈合迟缓，容易因外力而致创口裂开；缝线刺激可引起角膜植片的感染或诱发排斥反应等。因此，角膜医生一直在探索新的手术方式，对于角膜内皮病变的患者试图保留患者正常的角膜上皮和基质层，而仅置换角膜内皮层。年以来现代角膜内皮移植术（endothelialkeratoplasty，EK）的问世使这一梦想变成了现实。EK是角膜移植手术史上的重大飞跃，它完全改变了传统的手术方式，将开放式手术变为相对闭合的手术方式，保留了患者自体健康的角膜上皮层和基质层，在角膜缘部通过3-5mm左右的隧道切口完成角膜内皮层的置换，这样保证了眼表的完整性，减少了散光，使视力尽可能得到恢复。

　　国际上EK开展至今虽然仅10余年时间，但是术式一直在发展，大致经历了4个阶段：（1）后板层角膜移植术；（2）深板层角膜内皮移植术；（3）角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术，并根据供体角膜内皮取材方法的不同又进一步分为两种类型，即手工取材的角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术（descemetstrippingendothelialkeratolasty，DSEK）和自动角膜刀取材的角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术（descemetstrippingautomaticendothelialkeratolasty，DSAEK）；（4）角膜后弹力膜移植术(descemetmembraneendothelialkeratoplasty，DMEK)。EK出现后，始终保持着经角巩膜缘切口、植片无缝合的手术方法。手术切口由8mm逐渐减小至3mm。目前在国外比较成熟的主流术式是DSEK和DSAEK。其手术方法是在角膜缘部制备3-5mm左右的隧道切口，将病变的角膜内皮和后弹力层剥除，然后移植带有μm左右后基质的内皮植片，通过前房空气支撑植片与受者角膜的后表面贴附。这种手术会增加角膜的厚度，术后患眼会有轻度的远视。目前国外最新的术式为DMEK，与DSEK相比DMEK仅移植带有健康内皮细胞的后弹力膜，其手术后的解剖结构更符合角膜的生理状态，但手术难度大，在取材的过程中会损伤角膜内皮细胞，术后更容易发生植片脱位。因此DMEK在国外尚未普遍开展。

　　中国开展EK的时间明显滞后于欧美国家。年中山大学中山眼科中心在国内率先开展了深板层角膜内皮移植术，其后又开展了DSEK，复旦大医院在其后也相应开展这两种术式。医院眼科中心在国内率先开展DSAEK，利用自动角膜刀取材使手术创伤更小，植片与植床之间的界面更加光滑。医院、温州医院、厦门大学附属厦门眼科中心等相继开展了EK。总结国内前期病例我们发现，在中国各种内眼手术后内皮失代偿的患者是中国角膜内皮病变的主要人群，从年到现在我们完成角膜内皮移植手术多例，病因分类中第一位是白内障术后的角膜内皮失代偿、第二位是玻璃体切割术后、第三位是眼外伤术后、第四位是Fuch’s角膜内皮营养不良。这种病因分类完全不用于美国，在美国角膜内皮移植的最主要病因是Fuch’s角膜内皮营养不良，而在我国仅排在第四位。我国的患者中常因既往的外伤和手术致眼内结构紊乱、结构不完整，使后期的EK变得异常复杂，医院在做角膜内皮移植的同时需要联合其他内眼手术的患者占全部内皮手术的2/3，而单纯手术仅占1/3，这些因素都增加了植片植入困难和植片脱位的风险，给手术带来很大的困难。同时亚洲人眼前节小、前房浅，也增加了手术的难度。因此与欧美国家比较，我国EK后并发症发生的概率偏高而术后视力提高的幅度小，这些与我国患者的病情和手术的复杂程度有密切的关系。总结前期的手术效果，我们发现针对中国患者前房浅、眼部结构复杂的解剖特点，超薄角膜内皮植片更适合中国的内皮患者，因此我们采用飞秒激光和微型角膜刀制备超薄角膜内皮植片（植片厚度μm左右），取得了良好的效果。

　　目前全国每年EK数量不操过台，要远远少于国外（美国每年EK的手术量在台左右），分析有如下原因：（1）供体缺乏。中国角膜供体来源缺乏是影响EK顺利开展的首要原因。（2）医院缺乏开展EK的动力。开展EK所需的各种仪器设备和器械均为进口产品，价格昂贵，而国家对EK的收费尚无统一标准，只能按照普通角膜移植的费用收取，加上手术数量很少，医院带来效益。（3）技术培训欠缺。EK作为一种全新的手术技术有一个学习的过程和曲线。这项手术要求实施手术的医生应具有普通穿透角膜移植手术技术，在EK失败后有能力改行穿透角膜移植术，同时对于EK独特的技术要点格外注意，这样才能减少并发症的发生。

　　EK以其损伤小、视力恢复快在国外已经成为治疗角膜内皮病变的首选术式，在中国虽然起步较晚，但技术发展并不低于国外的水平，只是由于上述种种原因，严重限制了这项全新技术在国内的开展，建议国家通过立法建立组织器官捐献的制度，从根本上缓解中国器官供求矛盾，使更多的患者受益。医院管理和经营制度，对于临床开展的新项目、新技术，管理部门应该建立一套保障机制，使医院有信心、有动力学习并应用高新技术，在使更多医院也能获得收益，这样良性循环，可快速提高我国的专业技术水平。开展新技术的培训也非常重要，可以提高手术的成功率，减少并发症。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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