学会分享宣明往范昭示来学医案

文章来源:角膜穿孔   发布时间:2022-8-18 14:08:29   点击数:
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一、医案是什么

医案又称脉案、诊籍、方案、病案,如“大师诊籍”、“名医查房”。

医案是中医独有的交流、切磋、传承、传播临证经验的传统文体,是沉积中医学术的重要载体,如《名医类案》《清代名医医案精华》《临证指南医案》《柳宝诒医案》《经方实验录》等。

《经方实验录》

医案是中医记载、分析和评议具有典型性和学术价值的个案的辨证论治的一种论文形式,具有显著的中医药特色,在中医临床交流中应用广泛。

二、医案有何用

医案是历代医家临床经验的记录和阐发,历经数千年而不衰,是中医药学术传承独特而不可或缺的文献,是中医后学的入门捷径和指南金针,具有宣明往范,昭示来学的强大生命力。

学习研究医案——继承中发扬

整理撰写医案——整理中提高

深化经典指导,总结各家学说;

活跃临证思辨,提高临床疗效;

传承中医学术,提升文化素养。

医案最能体现《褚氏遗书》说法:博涉知病、多诊识脉、屡用达药

周学海:宋后医书唯案最好看,不似注释古书多穿凿也。

徐灵胎:凡述医案,必择大病及疑难症,人所不能治者数则,以立法度,以启心思,为后学之津梁。

章太炎:中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍。

张山雷:多读医案,绝胜于随侍名医,直不啻聚古今之良医而相与晤对一堂,从上下其议论,何快加之。

唯医案则恒随见症为迁移,活泼无方,具有应变无穷之妙。

秦伯未:合病理治疗于一,而融会贯通,卓然成一家言,为后世法者,厥惟医案。

何任:历代医案,大多讲医理透彻,或宗经旨,或述新意,辨证精当,立方严谨,应补应泻,宜升宜降,均从病机。而且有用经方,有用时方。各家方案,学术流派,多方经验,均能有所采集。或则重剂,峻猛堪鉴;或则小剂,轻灵可取。验方验药,颇能详备。而运用成方之化裁,亦往往从医案中得之。故读医案确是学医者必不可少的。

三、如何撰医案

1.了解医案模式

传统式——曲折难写

现代式——平铺直叙

传统式医案写作格式:常见3种

先病证、病机,后治法、处方

吴鞠通中风案:左肢拘挛,舌厚而语謇不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之实证。前医误与腻药补阴,故隧道俱塞,先与开肺。

先病机、病证,后治法、处方

尤在泾内伤案:肾精不足,肝火乘之,故有筋挛、骨痿,耳窍、二阴气出等症。夫肝火宜泻,肾精宜闭,于一方之中,兼补之法庶几合理,然非旦夕所能奏功也。

诊断、症状、病机、治法、用药等夹叙

金子久咳嗽案:向患之咳,近来发。晨起痰先浓后薄,定是脾胃湿痰;早起便常薄而溏,亦是脾胃湿热。脾不健,湿不化,上蒸于胃为痰,下注于肠为泻。脉濡细而滑,舌薄黄而腻。治法健脾理胃,借以捜湿化痰。

2.多读名家医案

古代名家医案、近代名家医案、现代名家医案

3.试着为案加按

举例1:小承气汤加味治疗咳嗽,潮热

曹尊山翁四乃郎,年近三十,胸膈不宽,胃口隐隐作痛,嗽不绝声,痰多,颊赤,至午后则发热咽干。歙之名医,皆以虚怯难疗。近则食少而胀,肉削神疲,已逾三月矣。予为诊之,左手软弱,右寸关滑数,不似真损之脉,形虽瘦而色不夭。予曰:诸医云何?伊谓:诸公以久咳痰多为肺损,食少肉削为脾损,颊赤发热咽干为肾损,且以胃口胀痛,必至呕血死,不知犹有可救否?予细询起病之由,所嗜之物,伊云:前曾食过牛肉二次,后半月即病,因以手按其胃脘则痛甚。予恍然曰:子病得之食毒牛肉,肉积不化,故胃口胀痛,积久成热,而咳嗽、潮热诸病生焉。子不记忆,医不详问,妄言虚劳,是谓实实,以至酿成大患,尪羸至死,尚不觉悟,予今为子逐积,则诸病可已。遂以小承气汤加牛骨灰、山查炭下之。次日黎明,其兄叩门告予曰:昨药真神丹也,服后腹作阵痛甚厉,顷欲大便,所下皆紫黑秽腐,胸膈宽快,热嗽顿减矣。再与平剂调养,未浃旬,人已脱然,故药惟期对症,如以匙勘钥,其效之神速如此。

按:前贤云“大实有羸状,至虚有盛候”,讲的是临床辨证并非按部就班式那么简单,除寒热真假外,虚实同样有真假。从本案患者的症状看,病象极似虚劳。汪氏诊之,“左手软弱,右寸关滑数,不似真损之脉,形虽瘦而色不夭”,细问病由,辨为“食毒牛肉,肉积不化,故胃口胀痛,积久成热,而咳嗽、潮热诸病生焉”,予“逐积,则诸病可已”。《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》云:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。”今虽有食积,但形体偏弱,故汪氏改用经方小承气汤消积导滞,“遂以小承气汤加牛骨灰、山查炭下之”。积去脾运,诸症向愈。汪氏的确是善辨疑难重症、善用经方的高手。

举例2:叶天士治健忘若愦

卢。有形血液,从破伤而损,神气无以拥护。当此冬令藏阳,阳微畏寒,奇脉少津,乏气贯布,行步欹斜,健忘若愦。何一非精气内夺之征。将交大雪,纯阴无阳,冬至一阳来复也。见此离散之态,平素不受暖补,是气元长旺,今乃精衰气竭之象,又不拘乎此例也。

人参、鹿茸、归身、炒杞子、茯苓、沙苑。

按:此案健忘若愦的治疗,其理法方药,虽寥寥数语,却深含中医奥义。笔者理解,一是整体观。有形血液损伤,神气则无以拥立,体现形神合一理念,神依形立,神为形主,形为根基,神为主导。血液是神气的物质基础,两者相辅相成,为此案滋补精血以长养神气作了极佳的铺垫。患者正值冬令,将交大雪,纯阴无阳,但又暗藏阳气,冬至一阳来复。病情精气内夺,治本当滋补精气,然顺应天时,当阳中求阴。叶天士的诊治分析体现天人相应理念。二是辩证观。无论是有形血液与无形神气的互生关系,还是冬令纯阴,却一阳始生的阴阳互相转化,抑或是阳中求阴、阴中求阳的治疗变通,都反映了中医灵活精深的辩证法思想。

患者精血衰竭,健忘若愦,一般来说,治疗当以滋补精血为主,不可专事温壮。而今冬令,暗藏阳气,一阳即将来复,应及时顺应大自然的阳气生长,进行温补,以阳中求阴,在温壮阳气的进程中,促进精血的化生长养。故叶氏言“又不拘乎此例也”。这也是此案“精气内夺”之征,而又用温阳的道理。叶氏处方,更见功底。人参、鹿茸温补阳气,归身、炒杞子滋养精血,茯苓、沙苑健中理气。区区六味中药,阴阳并调,心肾同补,气血兼理,不忘和中,以达到温补阳气,滋养精血而止健忘的目的。叶天士不愧为一代中医大家。

4.取材来源临床

每个医案植根于临床实践的土壤,真实有据的记述,并加以分析提炼,或评议提升。

关于医案与病历:病历包括门诊病历、住院病历、会诊病历,两者紧密关联又有明显区别

关联:病历作基础,是原料;医案已加工,有提升。

区别:病历——医疗文书,负法律责任,即时纪录,全面,程式化,无按语

医案——学术论文,负道德责任,整理提炼,有重点,灵活,有按语

5.医案写作体例

现代式医案:案体(正文)案体、按语文题、案体、按语文题、提要、案体、按语

文题开门见山:可以是西医病名、中医病名、证型,或适当展开。

提要简明扼要:简要介绍病情经过、辨证认识、处方用药,要突出重点、特点和亮点。

案体信息丰满:包括一般资料、诊断、病史、症状、体征、诊疗经过、病机分析、辨证、治法、处方、医嘱等。

注意采集信息要点,如就诊时间、性别、年龄、婚姻状况、职业、居处环境、发病时令、既往病史、家族史、用药史、主诉、阳性指标、中西医诊断、首诊、再诊变化调整、证型、治法、主方、用药、特殊用法、煎服方法、饮食起居注意事项等。

按语有的放矢:按语是出彩部分,也是难写之处。要解释评议关键之点,必须有的放矢,画龙点睛,恰如其分。可引证案体中的相关资料,强调特异性和新思维,避免夸大其辞及平庸的方药分析。辨异同,明常变,有总结,有归纳,使之一目了然,学以致用。

按语内容举要:辨证论治,指出亮点;理法方药,阐释重点;引经据典,解析疑点;学术经验,凝炼特点。

专科医案体现特色:如急诊科、骨伤科、针灸科、皮肤科、推拿科、妇科、儿科、精神科、五官科、口腔科等的医案,撰写要体现专科特色。

例1:慢性乙型肝炎

章某某,男,21岁,工人,浙江上虞人。年4月29日就诊。患者患乙型病毒性肝炎(下称乙肝)1年余,肝功能反复异常,时觉右上腹胀痛,已服用抗乙肝病毒西药,察舌淡胖边红,脉弦细。中医诊断:病为胁痛,证属湿热毒邪侵犯肝脏,毒灼肝阴,脾运失健。治法:清热利湿,解毒护肝。方用蚕矢汤加减,服药2周,胁痛消失,服药8周后,肝功能转为正常,乙肝病毒定量有所减少。本病辨证,湿热毒邪仍是主因,毒留肝经,久之伤及肝阴,波及脾胃,脾运失健,治疗时当一手清解湿热毒邪,一手健脾柔肝扶正,剿扶并用,灵活应对,持久用药。

患者发现乙肝已1年有余,乙肝三系检查:乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、乙肝e抗原(HBeAg)阳性、乙肝核心抗体(HBcAg)阳性,乙肝病毒DNA(BHV-DNA)定量值较高,肝功能异常,尤其是丙氨酸氨基转移酶(ALT)始终在70至间波动。自乙肝发现始,即予抗乙肝病毒西药阿德福韦酯片治疗,每日10mg,每日1次,口服,迄今服药亦1年多。近来神疲,右上腹胀痛不适,经友人介绍,来我处服用中药治疗。

初诊:年4月29日。诊见:面色萎黄,自觉右上腹肝区胀而隐痛,劳累后明显,时有一过性刺痛,神疲乏力,口微苦,纳食尚可,大便偏软,夜寐偏晚,舌质淡胖,边红,苔薄腻,脉弦细。实验室检查示:乙肝三系大三阳(HBsAg+、HBeAg+、HBcAg+),HBV-DNA定量9.1×cps/ml,肝功能ALT84U/L,余正常。B超检查示:肝、胆、胰、脾未见明显异常。西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎。病为胁痛,此为湿热毒邪浸淫血分,疫毒留滞肝经,气滞血络不和所致,法当清热利湿,解毒护肝,理气止痛,方拟蚕矢汤加减治之。处方:晚蚕砂(包)30克,生薏苡仁30克,卷柏10克,陈木瓜15克,炒黄连6克,吴茱萸3克,制半夏10克,通草5克,板蓝根30克,绵茵陈15克,虎杖30克,垂盆草30克,炒赤芍15克,炒白芍15克,生甘草10克,延胡索15克,川楝子10克,醋柴胡10克。每日1剂。加入清水煎煮2次,上下午各服1次,饭后1小时后服用。嘱适当休息,夜寐早睡,心情放松。抗病毒西药继续服用。14剂。

复诊:年5月13日。药后胁肋部隐痛消失,然胃脘及两肋时感胀满不适,食后尤甚,纳食欠佳,闻食油腻有恶心感,神疲乏力,舌胖嫩红。湿热毒邪未清,肝郁久则犯脾,脾失健运,湿阻气滞,肝脾不和,今肝气略舒,中焦气机仍不利,胃气不降。继续清热利湿解毒,加健脾助运之品,以上方为主增损。处方:晚蚕砂(包)30克,生薏苡仁30克,卷柏10克,制半夏10克,通草5克,板蓝根30克,垂盆草30克,蒲公英30克,陈木瓜15克,炒白术15克,炒苍术15克,炒白芍15克,茯苓20克,紫苏梗10克,旋覆花(包)30克,老滑石15克,神曲30克,炒麦芽15克。每日1剂。水煎温服。14剂。

三诊:年5月27日。诉药后脘腹胀满有所减轻,恶心消失,时觉手足稍麻,肢膝疲软,舌脉同上。实验室检查示:HBV-DNA定量6.01×cps/ml,肝功能ALT62U/L、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)29U/L、碱性磷酸酶(ALP)94U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)32U/L。从实验室检查结果看,病毒感染有所控制,ALT有所下降;从患者症状看,似疫毒劫灼肝阴,而肝血不足。治疗仍需清热利湿解毒,兼顾柔肝养血,健脾益气,拟甘露消毒丹合当归芍药散加减。处方:绵茵陈15克,老滑石15克,石菖蒲15克,川贝母6克,通草5克,连翘10克,白豆蔻5克,藿香10克,炒当归15克,陈木瓜15克,川芎10克,炒白芍15克,泽兰15克,炒白术15克,泽泻12克,五味子5克,叶下珠15克,田基黄30克,太子参30克。每日1剂。水煎温服。14剂。

四诊:年6月11日。药后自觉无特别不适,精神尚可,时脘胀,舌苔薄。以上方为主,加扶正活血之药:炙绵芪30克,太子参30克,炒白术30克,茯苓30克,炒当归12克,炙鳖甲12克,缩砂仁5克,郁金12克,茜草15克,丹参20克,炒薏苡仁30克,大青叶30克,半枝莲30克,叶下珠15克,虎杖30克,八月札15克,枸杞子30克。每日1剂。水煎温服。14剂。药后实验室检查示:BHV-DNA定量9.86×cps/ml,肝功能ALT45U/L、GGT27U/L、ALP98U/L、AST28U/L,已在正常范围。

按:本案慢性乙肝患者,病毒感染严重,肝功能反复异常,病情缠绵难愈,治疗较为棘手。一旦停用抗病毒西药,病毒容易反跳。笔者体会,此类患者在使用抗病毒药物的同时,加用中药辨证治疗,对控制病情,改善肝功能具有较好疗效。本病湿热毒邪虽是致病因素,然“邪之所凑,其气必虚”,何况病程较长,肝逆犯脾,脾失健运,肝体阴用阳,毒蕴血分,肝血易伤,久则可致气滞血瘀。故治疗大法是清热利湿解毒贯串其中,同时需健脾益气、柔肝养血,适时理气解郁,或活血通络,做到剿扶并用,解毒护肝。著名肝病专家关幼波在长期的临床实践中,治疗慢性乙肝积累有丰富经验,他说:开始治疗此类病人时,曾受西医病原学的影响,企图以清热解毒药物中寻找能使澳抗阴转的药物,但是效果并不理想。以后,仍然按照中医基本理论,从整体观念出发,辨证分析,逐步发现澳抗阳性患者(特别是长期持续阳性),谷丙转氨酶持续升高的患者,大部分属于正气已虚,而余邪未尽。所以,治疗应以扶正为主,兼祛隐伏血分的湿热毒邪。我院名老中医潘澄濂先生曾教导我说:迁延性或慢性活动性肝炎的谷丙转氨酶及γ谷氨酰转肽酶的异常,往往反复波动惹人顾虑,对此,如见以脾困为主的肝脾失调证,常规方中加苍术、山药、萸肉以调整肝脾功能,则酶可逐渐下降;如见以肝郁瘀凝化热为主的阴虚证,常规方中加麦冬、杞子、丹皮、茜草以养血活血而降酶。并一直告诫:降谷丙转氨酶,不能执一方一药而不变。笔者认为前贤的辨治和用药经验非常可贵。

本案初诊中的蚕矢汤(蚕砂、薏苡仁、大豆黄卷、木瓜、黄连、制半夏、黄芩、通草、焦山栀、陈吴萸)源自《霍乱论》,原主治湿热内蕴,霍乱吐泻。今用治慢性乙肝,取其清热利湿解毒之功。三诊中的甘露消毒丹(滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻)方出《温热经纬》,原主治湿热时疫。现用治慢性乙肝,借其利湿化浊、清热解毒之力。又当归芍药散(当归、川芎、芍药、茯苓、白术、泽泻)源自《金匮要略》,原主治怀妊腹中绞痛,今用于慢性乙肝治疗,因当归、川芎、芍药养血活血,茯苓、白术、泽泻助运利湿,共奏柔肝健脾之效。

例2慢性泄泻需健运脾土,更宜疏导案

余某,男,54岁。年5月23日初诊。大便溏薄l年余。近1周来每天便次增多,有时便如水样,夹有未消化之食物残渣,用黄连素、氟哌酸之类,药后泻止,然稍食油腻,泄泻复作,西医诊断为功能性消化不良。诊见:大便溏薄,喜食肥甘,面色萎黄,精神疲惫,胃纳不佳,口中粘腻,晨起恶心,胃脘略胀不舒,舌偏黯、苔滑润,脉弦。此为脾胃虚弱,食积滞留,治以健运疏导法。处方:炒党参、焦白术各20g,茯苓、山药、炒薏苡仁、焦白扁豆、焦山楂各30g,芡实、炒谷芽、炒麦芽各15g,化橘红、姜半夏、紫苏梗、沉香曲各10g,白豆蔻5g。每天l剂,水煎温服。7剂后,便如水样已止,纳食转馨,恶心未作,仍有胃脘不舒,夜寐欠安,舌苔薄腻,上方去党参、茯苓、焦山楂、沉香曲,加砂仁5g,茯神30g,炒酸枣仁、大腹皮各15g,煨肉豆蔻10g,再进7剂,诸症好转。继续服药半月,以资巩固。随访1年余,身体健康。

按:久泻脾虚,食滞积停,治拟疏导,而不用攻逐消散,意在疏达导通,补不留滞,攻不伤正,以和缓之力,祛其积弊,正所谓“轻可去实”,避免犯“虚虚实实”之戒。本案处方以资生丸为主,意在健运消积。疏达用药,笔者习用紫苏梗、大腹皮、炒枳壳三味,以宽中行气;导通用药,则选焦三仙,或保和丸包煎,以消食导滞。疏导之法,以通为补,缓中见功,实乃止泻良策。

例3清肺气治涌泉热

胡某,男,38岁。足心发热2月余。患者近来在足底涌泉穴处有热感,夜晚尤甚,常把双足伸到被子之外,伴全身酸胀不适,神疲力乏,心烦梦多,纳可,大便偏软。曾经西医内外科检查,无阳性体征,生化全套检查正常。阅前医之中药治疗,多针对阴虚火旺立法,或养肝阴,或滋肾水,然未能取效。细问之,尚时有鼻息灼热之感。察舌嫩红,苔薄黄,脉弦带滑。肺有伏热,肺气失宣,肺病及肾,肾经不畅,气郁化火。治拟清肺热,宣肺气,解郁热。处方:炙麻黄5g,连翘10g,赤小豆15g,杏仁10g,苏梗10g,桔梗10g,丝瓜络15g,忍冬藤30g,橘红5g,橘络5g,蝉衣5g,片姜黄10g,僵蚕10g,制大黄8g。每日1剂,水煎分2次温服。7剂。药后鼻息灼热未作,全身酸胀减轻,感觉轻松许多,足心热感也有改善,上方去桔梗,加怀牛膝30g,再进7剂。药后足心热大减,全身舒坦,似重新做人一般。之后服用中药2周,诸症消失。

按:本案患者足心热,心烦恼,体疲乏,舌嫩红,断为阴虚火旺,无可厚非。既然滋阴乏效,当另寻途径。经过仔细问诊,得知患者有时从鼻中呼出的气息有温热感,联想到其全身酸胀不适,而肺在窍为鼻,在体合皮,肺主宣发,主一身之肌腠皮毛。病在足心涌泉,是肾经起端,又肺肾密切相关,涌泉之热是否可由肺病引致,由此浮现出肺有伏热的思索。考足少阴肾经,起于足小趾下,斜行于足心涌泉穴,沿下肢内侧后缘上行,人脊内长强穴,属肾络膀胱,而其直行者,从肾上行,穿过肝和膈肌,进人肺中。从经脉运行而言,肺肾直接相连;从两脏功能而言,肺肾生理上互助,病理上则俱伤。肺有伏热,肺气失却宣降,影响及肾,使肾经气血运行不畅,久郁化火,而成涌泉有热。故药用桔梗、苏梗、橘红、橘络、丝瓜络、忍冬藤清宣肺中伏热,兼通经络气血;麻黄连翘赤小豆汤宣肺气,清肺热,利小便;姜黄、僵蚕、蝉衣、大黄四味即升降散,清解肺热,舒畅气机,后加牛膝取载药下行之意。

6.医案写作要点

要选择有价值的验案,如急症、罕见病、疑难病、救误案,或辨证有新思路,治法、用药独到的典型病例。

病情叙述清楚,理法方药严谨,因症前后联贯照应。

临床资料要详尽,项目要完整,有中医特色的项目如舌脉、证型等不能漏掉。

医案题目可灵活多样,不拘一格,以开门见山直接点明的多。

按语要切中肯綮,文字要简洁明了,要体现中医辨治特色。

四、如何写医话

1.医话是论文中的散文

医话也是有中医特色的论文形式,应用广泛,医生也喜欢阅读。医话是笔记、杂谈、随笔等短文形式写成的临床体会、研究心得,可以说是中医临床论文中的散文小品,如《干祖望医话》等。

医话的取材十分广泛,可以涉及到中医药学的所有领域,医理、察病、辨证、阐方、述药、课徒、医史、典故、人物等都可以成为医话的题材。

2.医话写作分类

医话的类型,有人分为两类,一类是篇幅较短,一得之见,片羽吉光,弥足珍贵;一类是篇幅较长,主题集中,内容深刻,见解独特。

从医话题材或内容看,一般可分为4种,即心得类医话,如“漫话干姜”;札记类医话,如“诊余随笔”;考证类医话,如“四支者诸阳之本也新识”;争鸣类医话,如“五脏皆令咳辨”。

3.医话写作要点

选题要小,必须有感而发,必须有自己的切身体会或独到见解。

文字简练,语气亲切,结构自由,文风素雅。

开门见山,不拉杂,不宜设小标题,不宜分段太多,不设前言结语。

命题简洁含蓄。

医话中亦有病案举例,内容简略,适当取舍。

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