WOC角膜角膜移植的选择

编者按

　　在题为“剖开的角膜”专题研讨会上，来自墨西哥城的EnriqueGraueHernandez医生对以前做过青光眼手术的患者施行角膜内皮层移植（EK）发表了意见，特别强调在这些病例中应用DSEK（后弹力膜剥离角膜内皮层移植术）/DSAEK（后弹力膜剥离自动化角膜内皮层移植术）。赵家良教授对此专题表示，近年来角膜内皮移植术的发展比较快，尤其以飞秒激光的问世对其影响较大。但对于较复杂的病例如合并青光眼术后的患者，仍需谨慎对待，个性化治疗。

　　EnriqueGraueHernandez医生强调，对于施行DSAEK和青光眼病例有三个主要的考虑，包括要弄清楚以前的青光眼手术对术中手术技术的作用，弄清楚青光眼手术对角膜移植结果的影响，弄清楚角膜移植对青光眼病程的影响。EK手术成功的关键因素是避免角膜内皮层的任何损伤，保证移植片的粘附，以及处理好前房内注气以避免瞳孔阻滞性青光眼。也有一些特殊的情况需要考虑，包括前房型人工晶状体，虹膜缺损，或有大的周边虹膜切除孔，无晶状体和青光眼。近来发表的文献研究了并发青光眼的DSEK患者，发现在角膜移植术后1.5年内有很高的继发性角膜移植片失败率和角膜内皮细胞丢失率。在处理并发青光眼的患者时，通常谨慎的做法是评估插入前房内引流管的情况。要确定引流管不能太长，也不能太短。在房水引流装置中注入黏弹剂可能也是有帮助的。他在演讲中强调了处理并有青光眼的DSEK患者的一些重要建议，包括暂时性阻塞房水引流管，以30号针头而不是以灌注管向前房内注入空气，缝合前房穿刺口和伤口达到气密的程度，调整引流管使其达到最佳位置。采用固定缝线是另一种工具，当角膜移植片脱位时，可以保证它不会进入后房。仅管存在着青光眼，采用DSAEK要比穿透性角膜移植术（PK）更其优点。然而，重要的是要记住在术中的一些特殊考虑，可能有很高的比率发生组织脱位，而需要二次手术。在EK后，必须对患者进行连续观察，了解青光眼的情况。

　　来自巴西圣保罗的NicolasCesarioPereira医生与那些希望掌握DMEK的人分享了一些经验。掌握这种手术是有学习曲线的。他对掌握DMEK强调了几种策略。首先，要使眼球变软，这是很重要的。术中后房压力增高是处理组织变得复杂的主要原因。也使前房内维持空气泡更加困难。为了使眼球变软，手术医生可以采用抗屈氏位(抗特伦德伦伯格卧位），可用手按摩眼球2分钟，或用Honan气囊压廹眼球10分钟。然后，核查眼睑上开睑器的松紧情况。做下方周边虹膜切除也是重要的。当空气泡几乎充满前房后，在有晶状体眼中发生瞳孔阻滞的危险很大，但做了下方周边虹膜切后就没有引起瞳孔阻滞的危险。当做主要切口时，他推荐做上方透明角膜的2.2~3.0毫米的隧道切口，移植片正好能封诸切口。同时，角膜后弹力层撕除的大小应当与移植片等大或稍微大一些。应当核查有无角膜后弹力层的残留。当剥除角膜后弹力层后，要以空气泡或平衡盐水核查有无角膜后弹力层的残留，因为这些残留物会影响视力，引起粘连。为了植入DMEK移植片，Pereira医生建议采用一些可以选择的方法，包括定制的玻璃注射器，玻璃的吸移管，或改良的人工晶状体注入器。一个面向上的双辊有利于移植片开口处于准确位置，当进行DMEK移植片定向时，在将移植片展开之前必须证实移植片的准确定向。术者可能采用轻拍外侧的角膜面来展开移植片，也可以采用小的空气泡，转动移植片的顶端，或直接注射平衡盐水或操作来展开移植片。将DMEK移植片处于中心位也是很关键的，这是因为移植片偏位较大可以导致角膜后弹力层较大范围的重叠，这样会产生移植片脱离的较大危险。可以采用灌注管轻敲角膜表面来帮助移植片处于中心位。当固定DMEK移植片时，Pereira医生建议前房内注满空气，保持30~40mmHg的压力20~40分钟。然后，降低眼压至20mmHg左右。当有下方的周边虹膜切除孔时，前房内可以差不多可以注满空气。Pereira医生在做结论时说，应用我们的技术，掌握DMEK是一种简单的可重复的技术，并发症发生率低，可以精确地施行。