角膜移植手术的趋势新适应症和技术

　　

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背景

在过去的10年间，板层角膜移植手术已经开始代替穿透性角膜移植。角膜手术技巧的改变同样提高了临床结果。近年来，相对于后弹力层撕除自动角膜刀取材内皮移植术（DSAEK），后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）因为能避免患者角膜基质交界面的出现，提高术后视力，因此越来越受到青睐。尽管DMEK术后往往视力能够显著提高，并且排斥发生率也低，但由于手术的难度，限制了其广泛开展。随着手术技术的更新和越来越多的眼库能提供适合DSAEK和DMEK的供体材料，角膜移植手术在未来一定会更加发展。

目的

总结角膜移植手术的趋势，包括手术的适应症，板层角膜移植手术的发展，目前应用的手术技术及未来的发展。

1.穿透性角膜移植：自Zirm在年成功施行第1例穿透性角膜移植，在随后的90多年的时间内，由于缝线，抗生素，皮质激素类药物，手术显微镜和眼库的发展，使得穿透性角膜移植术后临床结果不断得到提高。手术首选的适应症是圆锥角膜，二次角膜移植，大泡性角膜病变，角膜营养不良，感染和外伤。穿透性角膜移植手术有在首次移植有高达90%的术后5年植片存活率，再次移植时也有53%的5年存活率。角膜组织的无血管和免疫赦免特性使角膜移植保持较高的成功率。传统穿透角膜移植术为开窗手术，需切除受者全层角膜，眼球开窗和可能随之而来的前房塌陷可导致严重的手术并发症。陈等在大量深板层角膜移植术的经验基础上，发明了一种闭合式穿透角膜移植术，改变了传统开窗式角膜移植术的一步式全层角膜切除，采用了分步、分层切除受者角膜，术中全程维持前房的稳定和闭合，最后通过分步缝合实现全封闭式的穿透角膜移植术。该术式对眼内组织的影响更小，大大降低了手术风险，提高了手术安全性和可操作性。

2.后弹力层撕除自动角膜刀取材内皮移植术（DSAEK）：在年，当Melles等人发现将空气打入前房可以使供体角膜内皮进入适当位置时，内皮移植手术才逐渐变得流行起来。Price在年施行了后弹力层撕除角膜内皮移植术。随后Gorovoy使用角膜微型刀引进了后弹力层撕除自动角膜刀取材内皮移植术，该手术的适应症是Fuchs内皮营养不良，大泡性角膜病变，先天遗传性营养不良，外伤或者术后的内皮失代偿。与穿透性角膜移植相比，DSAEK不仅保持了角膜上皮的完整性，还保持了基质的完整性，更加符合角膜的正常解剖状态，有利于维持角膜的正常生物力学特性。且无须缝线，避免了拆线的过程，也避免了由缝线引起的一系列并发症，术后散光小。手术损伤小，切口小于5mm，基本是在闭合状态下完成手术，大大降低了感染、眼内容脱出、脉络膜出血的风险。主要并发症是植片脱位和脱离。虽然术后常有1D左右的远视，但大多数的患者术后视力有20/40及其以上，往往由于基质面的像差导致视力无法达到20/20。

3.后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）：保留后弹力层的角膜内皮移植是一种新型手术方式只涉及到角膜后弹力层和内皮。这种手术方式的特点是更佳的视力，更快的视力恢复和更少的排斥反应。但是手术难度高，最常见的并发症是植片和受体植床分离，发生率从4.4~74%不等。研究报告DMEK术后比DSAEK术后具有更小的散光，更好的视力。

4.深板层角膜移植：年，Archila用基质内大气泡的方法协助实现受体角膜基质分离。随着这项技术的发展，深板层角膜移植逐渐代替穿透性角膜移植治疗未累及内皮层（上皮层，前弹力层，基质层）的相关疾病。手术的首选适应症是圆锥角膜和角膜瘢痕。该手术的特点是较少的内皮细胞损伤和更低的排斥几率。最近的研究显示，深板层角膜移植的植片平均存活时间是49年，而PK术后约为10年，内皮细胞密度在29年后下降50%，而PK术后10年下降50%。最常见的并发症是后弹力层穿孔导致手术方式变为穿透性角膜移植。

5.人工角膜移植：人工角膜移植的发展为那些不适合任何上述方式的角膜移植的患者提供了治疗的选择。主要包括：波士顿人工角膜，骨齿人工角膜(OOKP)，AlphaCor人工角膜。波士顿I型和波士顿Ⅱ型，这两型都含有医用聚酯材料的光学组件（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）。光学前盘和镜柱为PMMA材料，角膜植片中央用环钻钻出小孔，镜柱穿过角膜植片，后盘套至镜柱，用锁扣固定骨齿人工角膜(OOKP)，用自体牙齿做周边支架材料，中央为光学柱镜。先行角膜环钻，全周虹膜根部分离，晶体取出及前段玻切，植入人工角膜后覆盖全层口腔黏膜。其他用于支撑柱镜的为软骨和胫骨，后者可在无牙齿或其他适合的替代物时使用。AlphaCor将聚乙烯醇共聚体水凝胶(Poly(2-hydroxyethylmethacrylate)，pHEMA)引入人工角膜，这种材料因含亲水基一OH，较PM—MA有更好的亲水性。AlphaCor人工角膜由光学中心和周边材料两部分交叉结合组成，光学中心似软性角膜接触镜，质软，透明。周边部质软，为不透明的海绵状结构。人工角膜的主要适应症是自身免疫性的角膜混浊或者溃疡，角膜化学性伤和角膜移植失败患者。人工角膜的主要并发症是角膜后增值膜的形成、青光眼、无菌性玻璃体炎和眼内炎。

6.飞秒激光辅助的角膜移植：使用飞秒激光的新型手术方式可以做到在供体和受体组织上定制需要的交界位置。穿透性角膜移植和深板层角膜移植应用这项新技术可以提高伤口的稳定性，减少手术过程产生的散光，并减少缝线以及由于缝线引起的并发症。当前这项技术的缺点是较高的成本和缺乏便携式的设备。

总结

角膜移植手术在过去的10年间发生了巨大的变化，从全层的穿透性角膜移植到板层角膜移植再到只移除和替换受损的角膜部位。获得最佳矫正视力的同时造成最小的散光仍然是角膜移植所要追随的目标。

波士顿I型人工角膜

骨齿型人工角膜示意图

AlphaCor人工角膜

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