猫病角膜溃疡诊疗技术

文章来源：角膜穿孔发布时间:2016-11-22 5:38:40 点击数：次

概述

角膜溃疡（cornealulcer）是指由于瞬时或逐渐性的组织侵蚀或坏死导致角膜表面上皮组织丧失。角膜表面的任何创伤均可引起溃疡。正常猫，简单的表面溃疡可很快痊愈。在愈合的开始阶段，上皮细胞扩散，滑过溃疡面而迅速覆盖溃疡，在随后的阶段这些细胞复制及成熟，上皮层增厚填充损伤。最后，基膜被取代而完成康复过程。如果溃疡较深而且基质受到影响，则溃疡需要较长时间才能痊愈，这主要是由于基质的角膜细胞（keratocytes）必须要复制新的胶原。眼泪及上皮细胞是健康眼睛防止感染性微生物的主要屏障。一旦角膜上皮受损，其下的基质就有被机会性细菌感染的风险。一旦细菌开始定植，基质可通过酶降解胶原纤维而发生变性。引起感染的最常见的细菌性微生物有葡萄球菌（Staphylococcusspp.）、链球菌（Streptococcusspp.）、棒状杆菌（Corynebacteriumspp.）及假单胞菌（Pseudomonasspp.）等。角膜的真菌感染在猫很不常见。

角膜创伤可因猫的外部创伤或继发于面部变形或眼睑异常所引起。外部创伤可能很简单，如草茎或杂草刺伤眼睛，或严重的损伤如猫的争斗。虽然正常情况下眼睛反射很快，但仍可损伤角膜。眼睑内翻、双行睫（distichia）、倒睫（trichiasis）及异位睫毛（ectopiccilia）在猫不太常见，但在进行治疗之前应该排除。未治疗的慢性刺激性情况可阻止角膜溃疡的痊愈。鼻腔皱褶（nasalfolds）及睑裂闭合不全（lagophthalmos）（眼睑闭合不完全）及暴露角膜炎见于有些短头品种。这些情况更常导致结膜炎及角膜炎，而不仅仅是直接引起角膜溃疡。如果猫由于其他原因而引起溃疡，这些并发症可减缓痊愈及易于诱发感染。干性角膜结膜炎（keratoconjunctivitissicca）可能会诱发角膜发生溃疡，阻止正常痊愈。这些情况需要与角膜溃疡一同进行治疗。

猫疱疹病毒-1（FHV-1）是猫眼睛疾病极为常见的原因。猫在出生时常常会暴露到病毒。虽然针对疱疹病毒的免疫接种很常见，但疫苗不能产生杀灭性的免疫力。因此，免疫接种的猫仍可发生感染及眼睛疾病。该病毒易于感染角膜上皮，但也可在结膜内复制。该病毒可进入潜伏期而在三叉神经节内定植。在发生角膜感染后，近80%的猫会发生潜伏性感染，这些猫45%以上会再次发生临床疾病。猫可在生活周期的任何时间发生角膜炎，但仔猫及老龄猫由于免疫防御能力低下而最有可能出现症状。发生潜伏性感染的猫易于在青年期开始发情及受到应激时再次发生溃疡。各种类型的应激及全身注射甾体激素可使病毒感染复发而导致临床症状。

诊断主要诊断

临床表现：角膜溃疡通常可引起眼睑痉挛（blephrospasm）、溢泪（epiphora）及同时发生结膜炎。将透照仪（transilluminator）接近眼睛检查角膜表面有助于观察溃疡的深度。应检查周围的角膜是否发生细胞浸润、明显水肿或胶原溶解。如果出现有上述任何变化，则说明可能发生角膜感染。检查整个眼睛，包括眼睑、结膜及眼前房以确保没有其他异常或存在引起损伤的原因。泪液分泌试验（Schirmerteartest）：染色检查之前进行这种试验以确保能正常产生眼泪。荧光素染色：用于证实是否存在溃疡。应将染液置于能够达到溃疡的大小及深度后检查角膜，呈树枝状的溃疡可认为是能确定为疱疹病毒感染，如下图。如果发生表面溃疡或溃疡重复发生，则可怀疑为疱疹病毒感染。

　　图1猫的角膜：注意角膜表面的白线为典型的猫疱疹病毒引起的病变

实验室检测：PCR、ELISA、病毒分离等可用于确诊FHV-1感染，但这些诊断方法对预测临床疾病均不敏感也不特异。由于检测中的变异，许多兽医眼科专家建议，对怀疑为FHV-1感染的猫虽然检测结果为阴性，但应进行治疗。

辅助诊断

细菌培养及药敏试验：开始就很严重或复杂的溃疡或对标准疗法没有反应的溃疡应采集需氧拭子进行细菌培养。样品应从溃疡边缘采集，不应从结膜采样。采样时应注意拭子只能接触到角膜，如果溃疡深的话不能弄破眼睛。细胞学/革兰氏染色：可用于辅助鉴别细菌的存在。局部麻醉：为诊断过程的重要方面，但由于可改变试验结果，因此在进行泪液分泌试验（Schirmerteartest）之前不应采用。局部使用麻醉剂可作为一种诊断方法，从而为采用细胞学方法检查提供方向。外部刺激，如异物引起的角膜疼痛在采用局部麻醉时可减轻。如果在局部麻醉后猫的症状得到明显改善，应检查眼睛和眼睑是否为角膜刺激的原因。角膜溃疡性疼痛是直接刺激角膜神经和轴突反射的综合结果。角膜神经刺激可引起睫状体内前列腺素的释放。局部麻醉并不能消除这种眼内炎症反应，因此眼睛仍可表现疼痛。

诊断注意事项

在采集样品进行PCR检查FHV-1之前应与诊断实验室联系以获得采集样品的指导性意见。通常采用涤纶（Dacron）拭子采集角膜及结膜样品。未免疫接种而临床正常的猫可能为病毒试验阳性，改良的活FHV-1疫苗可产生假阳性结果。已知感染的猫可能为试验阴性。大多数猫可能出现ELISA或血清效价。近来的研究发现，FHV-1疾病状态（即急性、慢性及无症状）与FHV-1效价的范围之间没有相关性。样品的采集对成功分离FHV-1病毒极为关键，采样前应联系参考实验室寻求指导。

治疗主要疗法

眼科抗生素疗法：是治疗方案必不可少的部分，如果用于防止感染，应每6～8h给药，如果用于消除感染，至少应每6h用药，在治疗的开始期间可能需要每2h用药。眼科用抗生素包括抗生素合用（即多黏菌素、短杆菌肽或杆菌肽）、四环素、红霉素、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等。口服抗生素不应用于局部治疗用药，口服抗生素只有在存在广泛的角膜血管化或角膜穿孔时才具有一定的作用。眼用阿托品：每天1～2次控制由于轴突反射引起的睫状肌痉挛（ciliaryspasm），还具有防止严重溃疡时虹膜粘连（synechia）（巩膜黏附到晶状体或角膜）的作用。由于药膏不易向下进入泪管及猫的口腔，因此药膏比药液引起的唾液分泌少。但在将要发生的角膜穿孔，应避免使用药膏，因为其对眼睛内的组织有毒性。其他镇痛药物：全身使用非甾体激素类抗炎药物可有助于减少由于轴突反射引起的疼痛及眼色素层炎症。如果没有潜在的肾机能不全或脱水，建议采用美洛昔康（0.1mg/kgq24hPO）进行短期治疗（＜1～2周）。抗病毒药物：证实或怀疑为FHV-1感染时，最好用一些抗病毒类药物再加上其他方法治疗。局部眼用抗病毒药物：包括三氟胸苷（trifluorothymidine）（Viroptic）及碘苷（idoxuridine）。开始时这些药物按q2～4h用药；随着临床症状减轻可降低用药频率。所有临床症状消失后仍应至少治疗1周。在某些情况下，这些药物可由药剂师制成合剂。在猫局部使用0.5%西多福韦（cidofovir）具有一定的抗病毒作用。近来进行的一项研究表明，疱疹病毒引起的疾病在每12h用这种药物治疗之后临床症状明显改善。由于用药频次低，因此这种药物治疗对猫主来说更为现实。但目前采用本药物治疗要比其他旧药物昂贵，而且20%以上的猫在用药后表现疼痛。口服抗病毒药物包括阿昔洛韦（acyclovir）（Zovirax，每只猫mg，q12hPO）：使用阿昔洛韦时必须要慎重，因为据报道本药物具有肝脏毒性及骨髓抑制作用。重复进行血液化验可及早发现问题。泛昔洛韦（famciclovir）（Famvir?）为目前采用的另外一种口服抗病毒药物，体外试验表明其针对FHV-1的效果比阿昔洛韦好。目前尚未见报道猫用剂量，但兽医药理学家使用的剂量范围为每只猫31.25mgq12hPO至每只猫mgq24hPO。这一剂量为经验剂量，仍应根据猫的体格大小进行调整。泛昔洛韦的安全性比阿昔洛韦好，但关于其长期应用尚未见有报道。近来的一项研究发现，该药物以62.5mg的剂量间隔24h、12h和8h给药后吸收及血清药物浓度在猫之间有明显差别，表明即使采用高频用药（q8h），血清泛昔洛韦浓度也不能达到体外试验预计的有效浓度，这与许多眼科医生认为泛昔洛韦确实能改进FHV-1感染后的临床症状的印象是矛盾的。在用药期间应仔细检测，以避免严重的全身作用。应在临床症状消失后再用药治疗1周。L-赖氨酸：以～mgq12～24hPO的剂量用于阻止病毒复制。L-赖氨酸在猫是安全的，体外试验表明其能阻止病毒复制。有研究发现猫用L-赖氨酸治疗之后由FHV-1引起的结膜炎明显减少，但最近在庇护所进行的研究并不支持这种观点。在人，建议病人在感觉到有溃疡症状时开始采用L-赖氨酸治疗。由于几乎不可能确定猫在什么时候表现症状，因此建议猫应采用赖氨酸终身治疗以防止复发。在兽医药物市场，赖氨酸的剂型为可口的膏剂或坚硬的耐咀嚼物。

治疗注意事项

据报道，在猫采用三重抗生素膏剂局部治疗后可引起严重的过敏反应及死亡。目前认为过敏反应可能与处方中的新霉素成分有关。由于这种风险，因此在猫应避免采用三重抗生素（tripleantibiotic）进行治疗。不能采用甾体激素类药物或麻醉剂进行局部治疗，因为这种治疗可能会促进感染及减缓痊愈过程。不要划伤猫的溃疡，因为这样可引起很高比例的死片形成。眼科用阿托品溶液可能会流入猫的口腔，苦味可引起唾液过量分泌。软膏不可能会引起这些问题。