真菌性角膜溃疡的五大典型特点

真菌性角膜溃疡溃疡的特点比较典型，有自己的特点，但是临床工作中还是有很多的误诊的病人，我在门诊医院转上来误诊的病人，医院不做任何检查诊断真菌性角膜炎的结果也不是真菌性角膜炎，这样很容易耽误患者的治疗时机，所以这里法帖自讨论一下真菌性角膜炎的典型特点，以利于初学者的诊断。

一般来说，真菌性角膜炎有植物外伤史，但是现在糖皮质激素的广泛应用，有的患者的病史不是很典型，但是检查发现的体征一般很典型。

真菌性角膜溃疡的五大典型特点是：（不一定全部出现，但只要出现一项，就要高度怀疑）

1）角膜病灶的菌丝苔被----主要表现为溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶。

2）角膜病灶的伪足----溃疡边缘可见树根样浸润。

3）角膜病灶的卫星灶----溃疡边缘可见孤立的结节状浸润。

4）角膜病灶的免疫环----菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润，为机体对真菌的抗原、抗体反应。

5）角膜病灶的内皮斑----菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物。

此外，约50%患者早期出现前房积脓脓液粘稠,不易移动,可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变。但要注意前房积脓不是真菌性角膜炎所特有，细菌性角膜溃疡也可以出现。

那么如何确诊真菌性角膜炎呢？最简单的，也是最便宜，但是诊断阳性率最高的方法（我是这么认为）就是角膜刮片，只要几元钱，确诊率就能达到95%以上（包含两次刮片，我们对于有上述典型症状的患者，一次刮片刮不到菌丝，就进行二次甚至三次刮片），医院可能开展。

下面是真菌性角膜炎的典型特点的照片，初学者可以看一下。

角膜病灶的菌丝苔被.

角膜病灶的伪足.

角膜病灶的卫星灶.

角膜病灶的免疫环.

角膜病灶的内皮斑.

brucrock主任谈到confocal（共焦显微镜），谈一点自己粗浅的看法吧！

Confocal机器几个昂贵（多万吧！），很少能收回成本，所以对于这个机器如果不做一点科研，就非常划不来，而confocal本身就是一项检查的技术，可以在很多的方面应用，如观察角膜上皮情况，角膜神经，角膜内皮的形态等等，在诊断感染性角膜炎方面，特异性最高的就是真菌性角膜炎了，另外对于棘阿米巴角膜炎也有一定的诊断价值，对诊断病毒性角膜炎和细菌性角膜炎的特异性不高。

就我本人而言，在角膜刮片和confocal两者对真菌性角膜炎的诊断，我更偏爱角膜刮片，因为角膜刮片阳性率极高，就我的经验，一次刮片基本确诊率可以达75%以上，加上二次刮片，确诊率可以达90%以上。而且刮片的组织在显微镜下很直观，基本上只有有菌丝就很容易看到并确诊。而confocal只是一个影像学的影像，如果如图一（下放图片），确实也很容易确诊，但是如果是图2（下方图片）的情况呢？还是很不容易确诊的，但是如果在显微镜下，即使很少的菌丝，也不容易遗漏，所以我更偏爱角膜刮片。我偏爱角膜刮片的还有另外的一个原因，那就是角膜刮片非常便宜，基本上10元就可以解决问题，而作confocal检查，则要多元。

但是为什么confocal对于真菌性角膜炎还是很有价值的呢？我想主要是因为confocal检查是对患者没有伤害的检查。如果临床上的病人经过药物治疗，有所好转，角膜上皮愈合了，但是现在需不需要继续使用抗真菌药物呢？这个时候医生会很难做出正确的判断，而此时confocal就能排上用场了，我们可以让患者做一个检查，如果发现菌丝，就继续使用抗真菌的药物，如果没有菌丝就停用抗真菌的药物，我想这对于临床非常有意义。

您的看法呢?

图一

图二(也是真菌性角膜炎的病人的共焦显微镜照片，但是不典型，如果仅仅是根据共焦显微镜照片，很难确诊)

角膜刮片操作要领：

（1）去除分泌物（初学者可能只将分泌物取出涂片，查到菌丝的阳性率较低）

（2）刮片一定要刮取角膜组织，最好用尖的剃须刀片，刀片与持针器最好有一个角度，这样刀尖不至于与角膜的角度太垂直，防止穿透角膜。

（3）最好在病灶与非病灶交界的地方挂取，阳性率较高。

（4）刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重。

（5）显微镜下观察，先用低倍（倍）找到组织，然后换高倍（倍）查找菌丝。

（6）10%KOH点一滴，然后盖盖玻片，注意不要让气泡存留。

（7）载玻片和盖玻片事先用酒精面球擦拭干净，否则一些杂质会误认为菌丝，切记！！！！！！！！！！！！！

显微镜下的真菌菌丝，如竹节样的均为菌丝，10%KOH涂片：

显微镜下的真菌菌丝，PAS染色

来源：丁香园gaohua

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