文献导读真菌性角膜炎的治疗困境角膜

　　

王婷：眼科学博士，副主任医师，硕士生导师，医院副院长，中华医学会眼科学分会青年委员。主要从事眼科临床、科研和教学工作多年，对各种眼科的常见病、多发病和疑难病的诊治有着丰富的临床经验，尤其擅长各种角膜病的诊断和手术治疗。年为美国宾夕法尼亚大学医学院访问学者。首位承担国家自然科学基金青年基金一项，山东省青年自然科学基金一项，山东省科技发展计划项目一项，青岛市科技计划-产学研合作引导计划项目一项；先后参与“”重大课题、“”前期、国家自然科学基金等多项课题研究。同时为“山东省优秀创新团队”核心成员（集体一等功）、山东省“泰山岗位攀登计划”学术团队核心成员。研究成果在国内外SCI及核心期刊收录杂志发表论文50余篇，其中国外SCI期刊发表论文18篇。年、年参与获两项国家科技进步二等奖，年、年参与获两项山东省科技进步一等奖。

专家简介专家导读

角膜移植是治疗药物不能控制的真菌性角膜炎的必要手段，然而，真菌复发和免疫排斥是导致移植失败的主要原因。

有报道真菌性角膜炎角膜移植术后免疫排斥发生率高达4%-57%，而且多数发生在术后6个月之内，明显高于其他感染性角膜炎术后排斥发生率，这与真菌性角膜炎术后早期不能使用糖皮质激素类药物，术后严重的眼前段炎症有密切的关系。尽管糖皮质激素的使用可以有效的控制眼前段炎症，降低免疫排斥，但是由于糖皮质激素会增加真菌的复发率，所以一直以来文献或教课书均提出术后周内不使用糖皮质激素，但是很多患者在术后周已经出现了早期免疫排斥反应。

因此，有效的控制好真菌性角膜炎角膜移植术后炎症，是降低免疫排斥发生率的重要因素。术后尽早使用糖皮质激素有利于降低免疫排斥反应，但是却容易导致真菌复发，术后更晚应用糖皮质激素有助于避免真菌复发，却导致免疫排斥高发，这一两难的困境凸显了真菌性角膜炎患者术后寻找合适激素应用时机的重要性。

面对这一临床棘手的问题，我们团队进行了前瞻性的分析研究，相关结果近期发表在《GraefesArchClinExpOphthalmol》杂志上。此项长达5年的研究观察了44例真菌性角膜炎行角膜移植术后1周开始应用糖皮质激素的效果。结果显示真菌性角膜炎角膜移植术后1周开始应用局部糖皮质激素有助于快速控制眼前段炎症，降低免疫排斥率，而且并未增加真菌复发率。

年我们团队关于真菌性角膜炎角膜移植术后复发危险因素的文章发表于《Ophthalmology》，结果显示(1)术前有激素使用病史；（）术前前房积脓，且伴有高眼压；（3）术前角膜穿孔；(4)感染累及角巩膜缘，是真菌复发的高危因素。因此，为确保患者安全符合伦理学要求，在本研究中入组患者排除了以上高危因素患者。真菌复发的主要原因是真菌病灶没有全部清除，以上的危险因素下都不能保证%清除菌丝，如果外科手术能够彻底清除真菌，即使术后立即使用激素也不会导致真菌复发。同时以往我们的研究发现真菌术后复发率高达6.34%，而且85.96%的复发出现在术后1周之内，因此激素使用的时间点选在了术后1周，这时已经度过了复发的高危期，最早期的免疫排斥还没有出现，眼前段的炎症反应从术后减轻转变要开始加重。

同时为了确保使用激素的安全，采用了循序渐进的方法，首先使用0.0%氟米龙滴眼液每天次，观察天没有真菌复发征象，增加至每天4次，观察无复发，根据炎症程度可以增加更强效激素或增加频率。观察显示，角膜移植术后患者眼前段炎症逐步减轻，但是在术后1周眼前段炎症开始加重，出现眼红、眼痛、畏光流泪。应用局部激素后炎症7.51±1.76天得到控制。随访6个月免疫排斥仅在PK术后患者出现，发生率6.78%，Lk术后患者无排斥发生，这远低于过去4%-57%的排斥率。真菌复发率1.3%，并不高于我们以往报道的研究结果6.34%的复发率。由此可见，这种早期使用激素的方法明显降低了免疫排斥率，同时没有增加真菌复发率，本研究结果有助于解决真菌性角膜炎术后糖皮质激素使用的困境。

原文摘要：TherapeuticDilemmainFungalKeratitis:SteroidAdministrationforImmuneRejectionEarlyafterKeratoplasty真菌性角膜炎的治疗困境：角膜移植术后早期如何应用糖皮质激素控制免疫排斥：TingWang,SuxiaLi,HuaGao,WeiyunShi王婷，李素霞，高华，史伟云：目的：对真菌性角膜溃疡患者行角膜移植术后局部糖皮质激素应用的时机、用药剂量进行探讨，并分析糖皮质激素对角膜移植术后眼前段炎症、免疫排斥反应和真菌复发的影响。方法：对年1月至年4月间在医院因真菌性角膜炎实施的44例(44眼)角膜移植患者进行前瞻性观察研究。其中穿透性角膜移植术(PK,名患者)，板层角膜移植（Lk，16名患者）。手术后1周开始应用局部糖皮质激素。随访6个月，观察应用激素前后眼部炎症变化，激素应用时机与抗炎效果的关系、真菌复发率和免疫排斥发生率。结果：术后一周眼前段炎症加重，出现眼红、眼痛、畏光流泪，应用局部激素滴眼液后炎症7.51±1.76天得到控制。3眼应用激素3-5天出现真菌复发，其中眼PK术后，1眼LK术后，应用抗真菌药物复发得到控制。免疫排斥仅8例在PK术后患者出现，发生率6.78%，Lk术后患者无排斥发生。

结论：真菌性角膜炎角膜移植术后1周开始应用局部糖皮质激素有助于快速控制眼前段炎症，降低免疫排斥率，而且并未增加真菌复发率。

来源：参天学术资讯

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