眼专家文献速递重视角膜移植手术的供体

　　摘要角膜移植是角膜盲治疗的重要手段。角膜移植手术方式的进步、眼库的建设和发展以及供体材料的合理使用，是提高角膜病治疗效果、减少角膜盲的必要条件。本文从成分角膜移植手术技术的推广、眼库专业化建设以及角膜移植手术供体植片准备3个方面，对角膜移植手术的供体材料问题，提出建设性意见供同行参考。（中华眼科杂志，，52:-）正文我国是世界上盲人最多的国家之一（双眼盲人达万～万），其中因角膜病致盲的患者为万～万，而且每年以10%的比率增加，因此我国角膜盲问题日益突出。然而，多数角膜盲是可预防、可治疗的。角膜移植是治疗角膜盲的唯一手段。改进角膜移植手术方式、不断加强眼库建设以及为临床提供更多和更优质的供体材料，是临床提高角膜病治疗效果、减少角膜盲的必经之路。一、角膜移植手术技术的进步各种角膜疾病的终末期（角膜盲）均可以通过角膜移植得到治疗，而穿透性角膜移植术是最常用的手术方法。该手术的目的是去除影响患者瞳孔区的病变角膜，置换具有完整5层结构的透明角膜。该手术操作相对简单，术后视力恢复快，但是术后并发症较多，角膜移植片长期存活率较低。近年来，随着眼科显微手术技术的进步，角膜移植手术向精细化、成分化方向发展。部分角膜病患者可能因为其病变未累及角膜全层，故可针对性选择采用浅板层角膜移植术、深板层角膜移植术（deepanteriorlamellarkeratoplasty，DALK）和自动板层刀深板层角膜内皮移植术（endothelialkeratoplasty，EK）等成分角膜移植术。由于成分角膜移植术发生免疫排斥反应的机会降低，故慢性角膜内皮细胞失功能、术后高眼压、大散光等导致患者对视力提高不满意的情况明显减少。因此，在目前角膜材料短缺的情况下，尽可能避免行穿透性角膜移植术而采用成分角膜移植术，不仅可使供体材料全部被成功利用，而且可高效利用供体材料，即一个角膜材料可能用于多个受体。近年来临床广泛开展的DALK和EK是现代角膜移植手术的发展方向。年美国、新加坡、英国等经济发达国家开展成分角膜移植术的比例为54%～73%，而我国几个大的眼科机构的成分角膜移植术比例仅为28%～37%。上述手术数量的差距除与手术技术有关外，必须考虑到3个方面的因素。其一，我国眼库建设滞后，角膜捐献者少，能够为临床提供足够角膜材料的眼库在我国几乎没有；其二，由于开展自动板层刀深板层EK等需要特定设备，而眼库建设的滞后导致目前眼库只能为临床提供湿房保存的全眼球，仅有少数眼库可提供中期保存角膜，故无法满足临床开展新手术的需要；其三，我国角膜移植术的适应证与其他经济发国家不同，感染性角膜炎是我国目前角膜移植手的主要适应证，其次是部分非感染性致盲性角膜病（如圆锥角膜，严重的热烧伤、化学烧伤以及内眼手术后大泡性角膜病等），而经济发达国家角膜移植手术的适应证多为内眼手术后大泡性角膜病和Fucks角膜内皮营养不良，因此采用的手术方法存在差异。二、眼库建设与角膜捐献眼库是为角膜移植手术获取和分配眼组织的一种非营利机构，其工作包括角膜捐献的接收、保存、分配、科学研究、教学等。目前国内的眼库均是由医疗机构开设，场地设施简单，配备人员少，常处于角膜短缺状态；相反，在美国等眼库工作开展好的国家，眼库作为独立开展角膜捐献收集、处理、保存和分配的机构，往往有更多非医学人员加入，由眼库组成的联盟组织发挥角膜调配的作用，保障更大区域的医疗机构开展角膜移植手术。有鉴于此，笔者提出在我国眼库建设上需要有一个专门的机构进行组织管理，如同美国眼库协会。区域性眼库联盟的建立可更好地加强地方眼库的建设，促进眼库之间逐步联网，以便在人才培养、学术交流、眼库建设及材料调用等方面资源共享，尤其是更好地组织和协调全国或地区间材料的调用。呼吁社会增加对眼库的经济支持，建立更多的得到政府支持的社会化眼库，将我国眼库技术力量与国际接轨。此外，制约我国眼库发展的关键是角膜保存技术，尤其角膜保存液的开发和应用。只有实行角膜中期保存，才能使眼库保存的角膜协调配送，形成角膜使用的良性发展。三、开展角膜预处理以满足临床需要随着成分角膜移植术在我国的广泛开展，角膜植片的制备成为手术能否顺利进行的关键。既往进行的穿透性角膜移植术，按照国家卫生行业标准《眼库管理》进行角膜质量监控及微生物检测，即可满足临床手术的需求。而EK对内皮植片制备的要求较高，医院开展EK，因此新的手术方式要求进一步加强眼库建设，提高眼库技术。用于EK和DALK的角膜供体植片，既可由手术医师在手术过程中制备，也可由眼库技术人员术前在眼库完成。研究显示在眼库制作角膜内皮植片的成功率明显高于手术医师在手术室完成植片的成功率，同时前者植片的质量明显高于后者，表现为眼库制作的植片内皮细胞丢失率、植片植床脱位率及真菌、细菌污染率均较低。使用眼库制备的植片，可提高手术效率，减少角膜组织浪费，同时提高手术的预测性，即提前评估所用植片的厚度及内皮细胞密度。因此应提倡成分角膜移植术植片在眼库完成准备。

制备成分角膜植片应在无菌或层流操作间进行，所有操作均应按照无菌手术进行管理。用于制备植片的设备为微型角膜板层切削刀，供体角巩膜固定及弧形曲面需用人工前房来完成和维持，削的深度可根据不同型号刀头来确定。尽管该方法制作的植片不及飞秒激光制备的植片光滑、居中，但已足够满足临床需要。对于EK植片的保存，目前推荐使用Optisol保存液，保存7～14d。医院采用单独保存植片方法，但研究表明缺乏基质层保护的角膜内皮植片，术后内皮细胞数量下降，因此目前多数学者主张带蒂、带基质层的角膜植片保存方法。同时，用于制备深板层EK植片的供体角膜，其内皮细胞数须0个/mm2；植片在用于临床手术前须进行内皮细胞评估（包括内皮细胞密度、细胞形态）、显微镜检查（表面光滑度、对称性、厚度）、微生物检测，并确定保存液和保存时间。所有这些均将对未来眼库建设提出新的挑战。

目前并不主张所有眼库均开展角膜植片制作工作。设备齐全、技术雄厚的眼科机构眼库可率先开展，待技术水平成熟后，再通过培训班形式在全国推广。

四、加强组织工程化角膜的研究和开发组织工程化角膜是人类最终解决角膜材料匮乏及移植排斥反应的希望。目前组织工程化角膜上皮、基质、内皮的构建均已取得初步成果，尤其年通过国家食品药品监督管理总局注册的由我国自主研发的生物工程脱细胞角膜基质（艾欣瞳）已应用于临床，成为全球首个生物工程角膜产品。尽管该生物材料的适用范围尚较窄，即仅用于药物治疗无效的尚未穿孔的角膜溃疡，但仍是角膜组织工程化研究的重要进展。此外，另一个脱细胞猪角膜产品（优得清）也获得国家注册证书，并且其以脱盲率作为主要的疗效指标。相信这些角膜基质替代产品可对我国角膜供体紧缺的状况起到一定的缓解作用。角膜上皮及内皮组织工程研究仍处于实验研究阶段，尚未进入临床试验阶段，但具有发展前景的干细胞已被发现且大量相关研究正在进行中。若上皮、内皮组织工程研究取得突破，我国供体材料匮乏的局面将大为改观。组织工程化角膜在我国的角膜盲防治工作中前景光明，但任重而道远。综上所述，由于客观原因，我国目前角膜移植手术供体材料存在种种问题，如角膜捐献率低，角膜保存技术落后，组织管理方法有待提高。但是，通过对角膜捐献工作的进一步推动，重视并掌握成分角膜移植术的供体植片制备，提升眼库建设和技术水平，并扩大角膜植片精细化、个性化服务范围，加上脱细胞生物角膜的上市和临床应用，使更多角膜盲患者早日重见光明，将不再是一项难以完成的任务。长按







































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