机器人手术系统在早期卵巢恶性肿瘤手术中的

　　

机器人手术系统在早期卵巢恶性肿瘤手术中的临床应用

作者：姚元庆、李秀丽、杨怡卓、刘忠宇、晏红、闫志凤、陈黎、王晶

选自：中华妇产科杂志,,50(08):-页

摘要

目的

探讨早期（Ⅰ期）卵巢恶性肿瘤应用机器人手术系统治疗的可行性。

方法

自年4月至年9月，医院采用daVinci机器人手术系统，完成7例早期卵巢恶性肿瘤患者的手术治疗，患者平均年龄为45.7岁。手术范围包括子宫全切除、附件切除、腹主动脉旁和盆腔淋巴结切除、大网膜切除、阑尾切除。观察患者的围手术期相关指标和随访结果。

结果

7例早期卵巢恶性肿瘤患者均采用daVinci机器人手术系统顺利完成再分期手术，无一例中转开腹。手术时间为～min，平均min；术中出血量为20～ml，平均ml；盆腔淋巴结切除11～34枚，平均18.3枚；腹主动脉旁淋巴结切除3～4枚，平均3.7枚，所有切除的淋巴结送病理检查均未发现肿瘤转移。7例患者术中均未予输血，且均无术中和术后并发症发生。术后平均随访时间为26.0个月（20～36个月），随访期内患者均无肿瘤复发征象，均无瘤生存。

结论

机器人手术系统可以应用于早期卵巢恶性肿瘤的手术治疗，为临床上提供了1种新的微创技术的选择。

在国际上，机器人手术系统已经广泛应用于妇科肿瘤的手术治疗中，并获得了良好的治疗效果[1,2]。在国内，医院妇产科于年12月首先在妇科领域应用机器人手术系统开展临床手术，如子宫广泛性切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术等[3]。年4月至年9月间，医院妇产科采用机器人手术系统对7例早期（Ⅰ期）卵巢恶性肿瘤患者行手术治疗，本研究回顾性分析其临床资料、手术情况及随访结果，旨在探讨机器人手术系统在早期卵巢恶性肿瘤手术中应用的可行性，为这一新型微创手术的临床应用提供初步的依据和经验。

临床资料

一、资料来源

年4月至年9月，在医院采用daVinci机器人手术系统（美国IntuitiveSurgical公司产品）完成手术治疗的Ⅰ期卵巢恶性肿瘤患者共7例，患者年龄为18～60岁，平均年龄45.7岁；平均体质指数为22.2kg/m2。7例患者均在外院或本院因盆腔包块行初次手术治疗，术中快速冰冻病理检查未能明确诊断或虽诊断为卵巢恶性肿瘤但并未进行分期手术；术后病理检查诊断为卵巢恶性肿瘤，其中卵巢黏液性囊腺癌3例，卵巢囊性畸胎瘤合并类癌1例，卵巢未成熟畸胎瘤1例，卵巢甲状腺肿类癌1例，卵巢透明细胞癌1例。肿瘤的大小、初次手术方式、病理诊断见表1。所有患者均无行机器人手术的禁忌证，均知情并签署同意书。

二、手术方法

1．术前准备和麻醉方式：

术前常规阴道擦洗和肠道准备。采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取头低臀高的膀胱截石位。

2．机器人手术系统的构成：

该系统由医生操作平台（surgeonconsole）、手术机械臂系统（patientcart）和成像系统（visioncart）组成。手术机械臂系统由3个机械臂组成，即1个腔镜机械臂，装置三维、高分辨率腹腔镜；2个器械机械臂，安装EndoWrist腹腔镜的手术器械。术者通过医生操作平台的手柄，操作腔镜机械臂和器械机械臂完成手术。

3．套管针穿刺：

套管针穿刺共5个穿刺点，具体方法详见文献[3]。简述如下：

（1）在脐上8cm、腹中线左旁3cm处穿刺气腹针，以直径12mm的套管针穿刺，建立气腹。

（2）以气腹针穿刺点为原点，分别向左下、右下15°，距离10cm处各以直径8mm的套管针穿刺。

（3）以气腹针穿刺点为原点，向右上15°、距离8cm处以直径10mm的套管针穿刺。

（4）在右侧麦氏点处以直径5mm的套管针穿刺。

4．机器人手术系统的安置：

先将机器人手术系统的手术机械臂系统置于患者头侧，完成大网膜切除术后，再移至患者两腿之间。手术机械臂与套管针连接详见文献[3]。简述如下：

（1）将腔镜机械臂与脐上12mm直径套管针连接，置入腹腔镜。

（2）将2个器械机械臂分别与左、右8mm直径套管针连接，右侧安装单极电凝铲或超声刀，左侧安装双极电凝钳。

（3）分别于10mm和5mm直径套管针中置入手术助手的腹腔镜器械。1位手术助手位于患者右侧，操作腹腔镜器械；另1位手术助手经阴道置入举宫器，操作举宫器。

5．手术步骤：

手术范围包括子宫全切除、附件切除、大网膜切除、阑尾切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。

（1）大网膜切除：自横结肠脾曲开始，沿横结肠至横结肠肝曲，切除大网膜；

（2）子宫全切除+双侧附件切除：切断双侧圆韧带，高位切断骨盆漏斗韧带，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至子宫颈外口下方，切断双侧子宫动脉，切断双侧宫骶韧带、主韧带，沿穹隆切断阴道，1-0合成线缝合阴道残端；

（3）腹主动脉旁淋巴结切除：在腹主动脉分叉上方3～4cm、肠系膜下动脉水平，打开腹主动脉上方腹膜和筋膜，切除腹主动脉右侧与右侧输尿管之间、下腔静脉上方的淋巴结及其周围组织；随后，切除腹主动脉左侧与肠系膜下动脉之间的淋巴结及其周围组织；

（4）盆腔淋巴结切除：沿髂血管打开腹膜，依次完成双侧髂总、髂外、髂内、腹股沟、闭孔淋巴结切除；

（5）阑尾切除：切断阑尾系膜，结扎阑尾根部，切除阑尾。

三、围手术期相关指标的观察

7例早期卵巢恶性肿瘤患者采用机器人手术系统均顺利完成再分期手术，无一例中转开腹，具体手术方式见表1。手术时间为～min，平均min；术中出血量为20～ml，平均ml；盆腔淋巴结切除11～34枚，平均18.3枚；腹主动脉旁淋巴结切除3～4枚，平均3.7枚，所有切除的淋巴结送病理检查均未发现肿瘤转移。7例患者术中均未输血，且均无术中和术后并发症发生。

四、术后随访

患者术后均于门诊随访，第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，以后每年随访1次。随访内容主要包括：妇科检查、盆腔B超、腹腔实性器官B超和肿瘤标志物检测等，必要时行MRI检查或正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查等。随访截止年4月，随访时间为20～36个月，平均26.0个月，随访期内所用患者均无肿瘤复发征象，现均无瘤生存，无失访。

讨论

一、机器人妇科手术的历史和发展

机器人手术系统融合了远程控制、计算机三维图像处理、仿生学和人体工程学技术等创新科技，具有三维手术图像、手术器械模拟人手腕活动等特点[2]。机器人手术系统临床应用的尝试开始于20世纪80年代。daVinci机器人手术系统是目前国际上唯一获得临床应用的机器人手术系统。年，Carpentier等[4]报道了世界首例采用daVinci机器人手术系统完成的心脏外科手术——冠状动脉旁路移植术。目前，daVinci机器人手术系统已广泛应用于心脏外科、胃肠外科、肝脏外科、胸外科、泌尿外科等领域，开创了微创外科手术新的发展时代。

年，美国食品和药品管理局（FDA）批准机器人手术系统应用于妇科手术领域。此后，机器人手术系统逐步在妇科肿瘤、子宫内膜异位症、盆底手术中广泛应用。年发表的美国妇科肿瘤专科医师培训中心的调查显示，95%的医疗中心采用机器人手术系统开展妇科恶性肿瘤的手术治疗，95%的妇科肿瘤专科医师获得了机器人手术系统操作的培训[5]。

年，美国妇科肿瘤学协会（SGO）发表了机器人手术临床学组（ClinicalPracticeRoboticTaskForces）的协会意见，该意见认为，机器人手术系统行妇科肿瘤手术与开腹手术比较，在减少手术创伤和术后恢复等方面有明显的优势，妇科肿瘤专科医师培训中应当包括机器人系统手术操作的培训。机器人手术的临床应用，已经显著改变了美国妇科肿瘤手术的临床模式，成为妇科微创手术的新发展趋势[6]。

在国内，医院于年引进我国首台daVinci机器人手术系统，并于年12月在国内首先将机器人手术系统应用于妇科手术中，随后，相继完成了子宫广泛性切除术、盆腔淋巴结切除术、腹主动脉旁淋巴结切除术、子宫内膜癌分期手术、卵巢上皮性癌（卵巢癌）分期和肿瘤细胞减灭术、回肠代阴道成形术、骶骨固定术、子宫颈广泛性切除术等[3,7,8]。以上的初步临床经验显示，机器人手术系统行手术治疗具有出血量少、恢复快等特点。提示，机器人手术系统为妇科手术提供了1种新的微创技术的选择。

二、机器人手术系统在卵巢恶性肿瘤手术中的应用现状

传统上，卵巢癌手术通过开腹完成。近年来，腹腔镜手术开始应用于卵巢癌手术。年，Querleu和Leblanc[9]首次报道了卵巢癌的腹腔镜再分期手术，由此开始了微创技术在卵巢癌手术中的临床应用的探索。

腹腔镜手术在卵巢癌治疗中的应用主要包括下列类型：

（1）早期卵巢癌的诊断、评估和分期手术；

（2）晚期卵巢癌的减瘤手术；

（3）初始治疗后的二探手术；

（4）复发性卵巢癌的手术。

大量的临床研究显示，早期卵巢癌的腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快的优点[1]。随着卵巢癌腹腔镜手术的逐步推广和机器人手术系统的发展，机器人手术系统开始应用于卵巢癌手术。年，美国Mayo医学中心的Magrina等[10]首次报道了机器人手术系统在卵巢癌手术的临床应用，该中心自年1月至年2月完成了21例采用机器人手术系统的卵巢癌手术，包括12例分期手术、4例辅助化疗后的分期手术、5例再分期手术；机器人手术系统除了能够完成子宫全切除术、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还完成了大网膜切除术、乙状结肠切除术、小肠切除术、横膈切除术和肝转移瘤切除术等，平均手术时间为min，术中平均出血量为ml，盆腔淋巴结切除平均11.7枚，腹主动脉旁淋巴结切除平均13.6枚。年，Brown等[11]报道应用机器人手术系统完成了26例早期卵巢癌的手术治疗，卵巢癌患者的手术病理分期为Ⅰ～Ⅱ期，病理类型为浆液性、黏液性、透明细胞、子宫内膜样腺癌等，手术方式包括子宫切除术、盆腔淋巴结切除术、腹主动脉旁淋巴结切除术、大网膜切除术和转移瘤切除术等，结果显示，平均手术时间为2.9h，术中平均出血量为69ml，盆腔淋巴结切除平均14.6枚，腹主动脉旁淋巴结切除平均5.8枚。因此认为，机器人手术系统可以应用于卵巢癌手术中。

随着机器人手术系统在妇科肿瘤手术中应用的发展和经验的积累，出现了机器人手术系统在复发性卵巢癌中应用的相关临床报道。年，Magrina等[12]报道了采用机器人手术系统完成了10例复发性卵巢癌的手术治疗，手术方式主要包括了盆腹腔种植瘤切除术、肝转移瘤切除术、小肠或结肠切除术、横膈切除术等。年，Escobar等[13]报道了美国6家妇科肿瘤中心自年1月至年12月期间，采用机器人手术系统对48例复发性卵巢癌患者行手术治疗，平均手术时间为.5min，术中平均出血量为50ml，满意的肿瘤细胞减灭术达82%，有4例患者转开腹手术；48例患者中40例成功随访，平均随访时间为28.1个月，平均无瘤生存时间为21.4个月，平均总生存时间为50.1个月。因此，作者认为，无广泛扩散的复发性卵巢癌可以选择机器人手术系统进行手术治疗。

总结

本研究中，回顾性分析了年4月至年9月间采用机器人手术系统完成的7例早期卵巢恶性肿瘤的再分期手术，其手术方式包括了子宫全切除术、附件切除术、大网膜切除术、阑尾切除术、盆腔淋巴结切除术、腹主动脉旁淋巴结切除术；全部患者顺利完成手术，无中转开腹，无术中输血，无术中和术后并发症出现，经过平均2年余的随访，患者均无肿瘤复发征象，均无瘤生存。本研究初步提示，机器人手术系统应用于早期卵巢恶性肿瘤的手术治疗中具有可行性、安全性和良好的疗效。

三、机器人手术系统行卵巢恶性肿瘤手术与开腹手术、腹腔镜手术的比较

目前，机器人手术系统行卵巢癌手术的临床报道不多。因此，机器人手术系统行卵巢癌手术与开腹手术、腹腔镜手术比较的研究也很有限。

Magrina等[10]将25例机器人手术系统的临床数据与例开腹卵巢癌手术和27例腹腔镜卵巢癌手术进行比较，结果显示，当手术范围不包括肠道手术、肝或横膈转移瘤切除时，机器人手术系统和腹腔镜手术的术中出血量、并发症发生率、住院时间等围手术期指标均优于开腹手术，3种手术方式治疗后患者的生存时间比较，差异无统计学意义。

Nezhat等[14]报道了9例早期卵巢癌采用机器人手术系统进行手术治疗，并与腹腔镜手术和开腹手术进行了比较，结果显示，机器人手术系统与腹腔镜手术的术中出血量和住院时间比较，差异无统计学意义，但均低于开腹手术。显示了微创手术应用于早期卵巢癌手术中的优势。

Magrina等[12]将采用机器人手术系统进行手术治疗的10例复发性卵巢癌患者的围手术期相关指标和随访结果，与同期的行腹腔镜手术治疗的9例复发性卵巢癌和行开腹手术治疗的33例复发性卵巢癌患者进行比较，结果显示，机器人手术系统和腹腔镜手术的术中出血量、住院时间均较开腹手术短；但3种手术方式在手术时间、复发肿瘤满意切除率、并发症和生存时间方面比较，差异均无统计学意义。因此，该研究认为，机器人手术系统和腹腔镜手术对于复发性卵巢癌患者的手术治疗有一定的优势。

四、开展机器人手术系统行卵巢恶性肿瘤手术的初步体会和展望

由于机器人手术系统具有的三维视野、7个自由度的器械操作活动度的特点，能够在盆腔狭窄的空间中进行精细分离、缝合等操作，较常规腹腔镜具有明显优势。本研究对围手术期相关指标的观察结果也证实，采用机器人手术系统进行早期卵巢恶性肿瘤的手术治疗具有创伤小、恢复快、出血量少的特点，随访结果也显示了机器人手术系统行卵巢恶性肿瘤手术治疗的疗效良好。因此，综合国际上机器人手术系统行卵巢癌手术的临床报道结果和本研究结果，认为机器人手术系统为卵巢恶性肿瘤的手术治疗提供了1种新的微创手术技术的选择。

年，美国国家癌症综合网络（NCCN）发表的卵巢癌诊治指南中，把机器人手术系统和腹腔镜手术列为卵巢癌手术可以选择的方式[15]。采用机器人手术系统行卵巢癌手术无法确定明确的适应证或是某一期别的肿瘤是否可以手术，有些分期早但是粘连重的患者，并不适合手术；而有些期别较晚的患者，经过努力可以顺利完成手术。对采用机器人手术系统行卵巢癌手术患者的选择取决于肿瘤生长和转移的部位、粘连的程度和情况、术者的经验和决心、患者的情况等诸多方面因素。目前，机器人手术系统行卵巢癌手术的开展时间较短，病例数较少，缺乏远期疗效的随访观察结果。因此，仍然需要大样本、多中心、前瞻性的临床试验对机器人手术系统在卵巢癌手术中的适应证掌握、并发症预防、远期随访等进行全面的临床研究，并应密切追踪和参与这一新技术的临床应用和发展。

参考文献：略

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