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头条这两种角膜移植术，哪种更好2

文章来源：角膜穿孔发布时间:2016-11-29 17:14:27 点击数：次

近些年角膜移植发展迅速，板层角膜移植术效果较佳，使得患者术后恢复更快、并发症较少、视功能转归较佳。后弹力层剥除自动角膜内皮移植术（DSAEK）由于其良好的转归，已成为最常见的操作。一项更新型的技术，后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）中，仅角膜后弹力层被移植，具有潜在的更大程度改善视力转归的作用，同时可减少角膜高阶像差（higher-orderaberrations）的产生并降低移植失败率。

但是，需要注意的是，移植供体的准备、术中时间的延长、以及供体附属物均可为DMEK的重要限制。在AAO上，美国加利福尼亚大学旧金山分校JenniferRRose-Nussbaumer博士结合既往研究资料和正在开展的研究，对DSAEK和DMEK的优缺点进行分析，探讨了到底哪种角膜移植术更安全有效？

DMEK在改善视力转归方面优于DSAEK的3个潜在机制为移植物厚度、交界面混浊（interfacehaze）、角膜高阶像差。移植物厚度与最佳矫正视力（BSCVA）转归相关。一项回顾性病例分析发现，使用较薄的内皮移植物（μm）术后BSCVA达到20/25或更佳的患者比例为71%，而使用较厚的内皮移植物（≥μm）时上述比例仅为50%。另外，DSAEK后角膜高阶像差（尤其是角膜后部）可增加。理论上来讲，考虑到DMEK术中移植组织较少，相应的角膜高阶像差应减少。但是，一项回顾性分析发现，DMEK和DSAEK术后中心4.0mm区域后方角膜高阶像差没有差异。此外，DSAEK手术患者交界面混浊会增加且与BSCVA相关。

超薄型DSAEK（UT-DSAEK）即供体移植物厚度小于μm。若干大型前瞻性病例分析显示，UT-DSAEK和DMEK可获得相似的视力转归和免疫排斥率，但是对照研究开展起来有一定困难。与DMEK相比，UT-DSAEK的优势包括适用患者较为广泛、手术转归比较一致和稳定，即使对于挑战较大的患眼也是如此，并发症也相对较少。图显示了一名患者接受UT-DSAEK后的状况，该例患者在青光眼引流2次后、由于重度大泡性角膜病变而出现了数指视力。

目前，关于UT-DSAEK和DMEK的临床效果，并没有真正意义上的对照试验，但有一些纳入其中一项手术技术的研究，表对其中三项研究中患者的主要转归进行了比较。表中前两项研究分别纳入了UT-DSAEK（一名外科医师实施）和DMEK（2名外科医师实施）手术，与UT-DSAEK相比，DMEK术后患者视力达到20/25或更佳的比例、达到20/20或更佳的比例显著较高，分别为61%对75%、26%对41%。

但是，该项研究显示的视力转归并不具有普遍性，另外一项DMEK病例分析则显示DMEK术后患者视力转归与UT-DSAEK相似。此外，另外一项纳入例DMEK手术（来自11个国家的18名在角膜病方面经验丰富的外科医师实施）的研究显示，6个月时视力达到20/25或更佳的患者比例仅为43.8%、视力达到20/20或更佳的患者比例仅为18.8%。虽然有些人质疑，称将一名外科医师实施手术的效果和多名外科医师相比较是不公平的，尤其是当医师学习周期不同、水平并不对等的时候，但是有趣的是，在上述分析中，接近50%的患者因为需要二次手术或移植失败，在进行数据分析时他们的资料被排除在外。

与预期的相似，（此处内容略，详见全文）

与WinstonChamberlain博士（俄勒冈健康科学大学、凯西眼科研究所角膜病专家）合作，研究者开展了一项临床试验以探索上述两种角膜移植手术的不同之处。该项DETECT研究为随机、双盲的临床试验，将患者按照1：1的比例分为DSAEK组和DMEK组。主要转归为6个月时视力，患者和验光师均不知道分组情况。次要转归包括内皮细胞计数、角膜高阶像差、界面混浊、并发症发病率、移植失败率和免疫排斥情况。同时也要进行视功能问卷调查（NEI-VFQ）和成本效应分析。该项研究正在开展中，目前已经纳入了7例患者的11只眼（占目标患眼的22%），患者被均诊断为Fuchs角膜营养不良，平均年龄为64岁、71%为女性。

总之，对于经过谨慎选择的患者，DMEK可使患者达到较好的视力转归，但是，同时也可能带来一些风险和较高的医疗花费。

回顾性研究数据不可能提供高质量的信息并指导临床决策的制定。外科试验对改变临床实践具有潜在的重大意义。唯一的解决方案就是开展设计良好的随机对照试验来比较上述手术技术的优缺点。