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疑难病例讨论会第87期对于细菌性
文章来源：角膜穿孔 发布时间:2019-7-11 8:46:02 点击数： 次
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第87期：对于细菌性角膜溃疡，药物治疗or手术治疗优先？
在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了87期，在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。
山羊葡萄球菌为人类少见病原菌，系凝固酶阴性革兰阳性葡萄球菌，目前，国内外关于山羊葡萄球菌的报道较少，临床医生遇到这种少见病原菌感染时不好采取治疗措施。本期由眼表科带来一例右眼细菌性角膜溃疡的病例，下面详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断与详细的诊疗经过。
患者基本信息
女，18岁
主诉
右眼红痛、畏光流泪、伴视力下降3天
现病史
3天前无明显诱因出现晨起右眼红痛、异物感、畏光流泪明显，视力轻度下降，无明显右侧头痛、右眼胀痛，无明显视物变形。当天就诊于我院诊断“右眼角膜上皮缺损”，予以玻璃酸钠滴眼液、小牛血清滴眼液治疗无明显好转，2天后红痛症状加重，门诊以“右眼角膜溃疡近穿孔”收住入院。
既往史
佩戴角膜塑形镜3年，右眼发病前1晚仍有佩戴。否认手术史、其他眼部疾病史及全身疾病史。
过敏史
无
门诊检查
门诊病例记录了发病第1天就诊时的情况是右眼瞳孔区颞上方局部溃疡灶，2天来病情进展，视力迅速下降。
门诊首诊情况
右眼：视力0.4，未矫，眼压10.3mmHg
入院检查
视力：Vod：手动/眼前10cm，矫正无助；Vos：0.4，矫正1.0
眼压：OD9.8mmHg（Icare）；OS12.5mmHg
眼部查体：右眼混合充血，角膜中央见约8*9mm不规则白色浸润灶，边界不清，前房深度浅，积脓2mm，后段窥不清。
眼部B超
前节OCT
睑板腺结构缺失
全身检查
血常规：白细胞计数12.46x↑，淋巴细胞百分比14.09%↓，平均血小板体积7.8fL↓；其余未见明显异常。
肝肾功能：总胆红素20.3umol/L↓,前白蛋白mg/L↓，余未见明显异常。
尿常规、凝血全套等未见明显异常。
1、诊断（病毒/细菌/真菌/棘阿米巴/混合？）
初步诊断
右眼角膜溃疡近穿孔→细菌性
左眼屈光不正
2、需进一步行哪些检查明确诊断？
共焦显微镜扫描
角膜刮片培养及药敏试验：培养结果：山羊葡萄球菌
最终诊断
1、右眼细菌性角膜溃疡（山羊葡萄球菌）
2、左眼屈光不正
初步诊断
住院治疗：
左氧氟沙星滴眼液滴右眼q30m
妥布霉素滴眼液滴右眼q30m
加替沙星凝胶涂右眼qid
普拉洛芬滴眼液滴右眼qid
左氧氟沙星注射液0.2g静滴qd
药物治疗2天
药物治疗or手术治疗？
手术治疗（角膜移植？）
辅助治疗
入院第3天：右眼角膜病灶碘酊烧灼术
灌注疗法（克林霉素）
治疗后第2天
入院第6天：右眼紫外光-核黄素角膜交联术
术后第2天
治疗病程
出院复查情况
共焦显微镜
再次入院
-04-12以“右眼角膜白斑”收入院
全麻下行“右眼深板层角膜移植手术”
右眼视力：0.1，矫正0.2-
入院检查：内皮层细胞结构良好
术后恢复情况
术后5个月矫正视力0.5
小结
1.OK镜适配人群的选择，随访
2.经验性用药
3.尽早进行菌群培养，明确病原菌及敏感药物
4.非手术治疗（眼表灌注、碘酊烧灼、紫外光交联）适时介入
5.角膜移植时机选择
病例讨论
刘昭升主任表示,分享本期病例的目的有二:第一，针对本期患者治疗手段见解不同，采取药物治疗或手术治疗？第二，本期病例是由于患者佩戴ok镜而引起的并发症，大家应对此提高警惕。
本期病例使用“结膜囊滴注”新技术进行治疗。去年年底美国的王教授到厦门眼科中心授课时提及曾用此项技术治疗配戴隐形眼镜导致的严重感染病例。厦门眼科中心有结膜囊滴注相关的治疗设备，因此对本期患者行此治疗手段，治疗效果十分有效。在病情的急性期和稳定期分别使用右眼角膜病灶碘酊烧灼术、灌注疗法和右眼紫外光-核黄素角膜交联术治疗。我们没有第一时间考虑角膜移植术，因为判断不是由绿脓杆菌引起，所以首选保守治疗，让其形成瘢痕化，炎症期稳定后再考虑行穿透或深板层的角膜移植。
OK镜配戴需要注重眼部卫生，告知患者如有病变要及时回院复查。配戴OK镜有很多因素导致眼睛的抵抗力下降，一旦细菌感染进展非常快。
患者感染山羊葡萄球菌速度很快，是因为个体因素还是配戴OK镜导致易感性或抵抗力差，我们对这方面并无较多经验，因此本期病例极具参考价值。
长期佩戴隐形眼镜都有感染的风险，最容易感染绿脓杆菌。美瞳隐形眼镜因透氧性、透气性效果较不好，最易感染。硬性隐形眼镜接触面小，属于吸附型的活动度大缺氧概率较小，软性隐形眼镜大小超过角膜缘，所造成的缺氧和影响更大。
王骞院长表示，配戴OK镜后角膜纤维的反向排列和上皮压迫下的缺氧都是异发感染的重要因素，排除绿脓杆菌感染后应尽早行角膜交联术治疗，可起决定性作用。
对于王骞院长提出的“为何患者6天后才行角膜交联术治疗”，林志荣副主任解释道，我们需考虑交联的作用机制，交联控制角膜感染一般通过三方面，第一，通过紫外线的直接照射；第二，增加纤维的交联强度阻止溃疡扩大；第三，增加纤维本身的耐酶性。行角膜交联术需要良好的纤维基础，而本期患者刚开始处于坏死的进展期，纤维本身比较差，此时做交联不仅达不到连接增强的效果，还会使炎症反应进一步加快溶解，因此等患者纤维形成良好的情况下才行角膜交联术。
