头条板层角膜移植术治疗眼表重度烧伤

本文作者为医院眼科张朝斌谢汉平王一杨于力高丽霞，本文已发表在《眼科学大查房》年第5期。

摘要

对于眼部化学烧伤，应采取早期急诊处理和后期综合治疗，治疗目标为使眼表恢复正常、角膜清晰。角膜烧伤主要分为三期，急性期、营养紊乱期和瘢痕期（烧伤3周后），在烧伤早期，由于眼部炎症反应强烈，角膜移植术并发症较多。对于眼表重度烧伤患者，可进行板层角膜移植术治疗。一般在患者瘢痕期后9个月以上，眼表的组织创伤及修复过程已经相对稳定，患者未出现明显感染，且眼底视网膜、血管、神经等无明显损伤后，选择时机行手术治疗。术后用药主要以预防排斥反应、营养角膜、预防感染为主，警惕出现高眼压症等其他情况。角膜移植的手术时机选择、手术技巧以及术后正规治疗、随访对重度烧伤患者的预后具有重要影响。

1.病例介绍

现病史：患者男，43岁，第一次入我院前1个月被水泥溅入右眼，当时出现右眼发红、卡痛、畏光、流泪、视物不见等症状。自行用清水冲洗右眼后，医院，医院诊断为“右眼重度碱烧伤”，并给予局部药物治疗（用药不详）。患者先后就诊医院医院，治疗后眼部刺激症状有所减轻。

后来我院就诊，眼部检查：视力：右眼光感1米，光定位准，左眼1.0。右眼睑闭合可，结膜充血++，下方的结膜缺血区约1/2角膜缘，全角膜灰白色混浊+++，角膜荧光素染色可见散在小片状染色，前房及虹膜不清晰。

入院诊断：右眼重度碱烧伤，角膜混浊伴上皮脱落。给予人工泪液及促进眼表修复、预防感染的局部药物治疗。嘱患者门诊复查，病情稳定半年到1年后来院手术治疗。

患者于9个月后第二次入我院治疗。眼部检查：右眼视力：光感1米，光定位准，眼球各方向运动轻度受限，上方睑球粘连，结膜充血+，颞下方见3mm×3mm结膜囊肿，全角膜假性胬肉长入伴大量新生血管，角膜混浊+++，前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体及眼底不可见。右眼B超：玻璃体腔轻度混浊，未见视网膜脱离。指测示眼压正常（Tn），右眼Schirmer泪液分泌试验：5mm。右眼前节裂隙灯显微镜照相结果见图1。左眼未见异常。

诊断：①右眼陈旧性重度碱烧伤；②右眼睑球粘连；③右眼角膜假性胬肉伴新生血管；④右眼结膜囊肿。准备对右眼行手术治疗。

手术操作：切除右眼角膜表面的血管膜及混浊的角膜组织，直到透明角膜组织（见图2），彻底分离睑球粘连，用新鲜角膜供体材料制备带1~2mm板层巩膜组织的全板层角膜移植片，制备过程中注意保护角膜上皮，将全板层角膜移植片间断缝合在植床上（见图3），将球结膜对位缝合在角膜缘（见图4）。

术后处理：妥布霉素地塞米松眼液点右眼，每日4次，氧氟沙星眼膏点右眼，每日1次，人工泪液点右眼，每日4次。四个星期后，将妥布霉素地塞米松眼液改为氯替泼诺眼液点右眼，每日3次。根据随访情况，局部应用的糖皮质激素逐渐减量。

随访结果：术后随访2个月，右眼视力0.15，眼睑闭合可，未见明显睑球粘连，角膜移植片透明，上皮完整，泪膜破裂时间（BUT）5s，Shirmer泪液分泌试验：7mm。目前仍在随访中，继续观察是否出现角膜上皮脱落、角膜移植片层间新生血管长入等并发症。

2.讨论

2.1角膜移植

角膜移植是治疗角膜疾病的最有效方法之一，主要分为板层角膜移植、穿透性角膜移植和人工角膜移植，且在此基础上衍生出包括飞秒激光辅助的角膜移植、改良板层角膜移植等其他手术方式[1-5]。而最新的也有研究者采用组织工程细胞移植治疗严重眼表烧伤[6]，目前取得一定疗效，但治疗效果仍有待进一步探讨。而对予角膜移植术的适应证，也有大量的相关文献报告，欧美国家以Fuchs内皮营养不良、角膜白斑、大泡性角膜病变、圆锥角膜等最为常见，亚洲国家则以感染性角膜病变和圆锥角膜最为多见[7-9]。在施行手术前，特别是对于烧伤患者，手术时机的把握、手术的技巧以及术后的治疗，对手术是否成功以及提高手术疗效具有重要意义。

2.2手术时机

角膜具有无血管和淋巴管的独特特点，因此角膜移植具有较高的成功率。它独特的特点阻止了外源性免疫细胞进入角膜组织进行抗原识别，但也仅限于低危角膜疾病[10]，对于高危风险角膜疾病实现施行角膜移植，手术成功率明显大幅度降低，在诸多的适应证中，角膜新生血管被公认为是高危病例的难点，它能够快速介导大量自身免疫细胞浸入角膜植片，使得免疫应答识别等机制迅速启动，导致对角膜植片发生排斥。因此它目前是角膜移植术后排斥反应研究中的焦点之一[11]，而眼部烧伤患者随着时间推移往往长出大量新生血管及假性胬肉，导致术后视力提高受限、发生排斥反应机率大增，因此患者烧伤后，如何有效管理和选择手术时机非常重要。角膜烧伤主要分为三期，急性期、营养紊乱期和瘢痕期（烧伤3周后），在烧伤早期，由于眼部炎症反应强烈，角膜移植手术并发症较多。因此，除角膜进行性融解有穿孔危险时需进行治疗性角膜移植外，一般以保守治疗为主，待眼部炎症反应静止后再行角膜移植以提高视力[12]。一般在患者瘢痕期后9个月以上，眼表的组织创伤及修复过程已经相对稳定，患者未出现明显感染，且眼底视网膜、血管、神经等无明显损伤后，选择时机行手术治疗。

2.3手术方法选择

（此处内容略，具体请见全文）

2.4术后随访和用药

对眼部烧伤患者进行术后及时复诊可提高治愈率及手术成功率。雷英等[17]对例术后眼科患者进行统计学研究，结果显示：及时复诊患者的治愈率达91.43%，而延迟复诊者的治愈率为86.33%。角膜移植术后部分患者容易出现免疫排斥反应，移植角膜干燥导致植片损伤以及感染等情况出现，部分高风险角膜移植术后，排斥反应的发生风险可达70%以上[18]，因此定期随访以及用药非常重要。术后用药主要以预防排斥反应、营养角膜、预防感染为主，警惕出现高眼压症等其他情况。以局部眼药水点滴为主。治疗用药尽量简化，避免引起药物性角膜损伤。

3.小结

通过以上病例分析及探讨，有理由相信，角膜移植的手术时机、手术技巧以及术后治疗和随访对重度烧伤患者的预后有重要影响，这在临床工作中应被高度重视。

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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