圆锥角膜中角膜地形图的应用

圆锥角膜是一种非炎症性的角膜疾病，表现为角膜进行性变薄，不规则突起，突起顶端瘢痕形成，导致视力逐步下降。希腊克里特大学眼科中心GeorgeD.Kymionis等人在年10月《journalofcornea》上报道了3例圆锥角膜病人，在术后2年的随访过程中角膜地形图提示角膜逐渐变平。

病例1

患者，男，37岁，青春期即被诊断为双眼圆锥角膜。既往配戴硬镜8年，但近5年无法耐受隐形眼镜遂停戴硬镜，既往否认圆锥角膜相关病史，有糖尿病家族史（其父亲有II型糖尿病，其子有I型糖尿病），否认过敏史及药物史（偶服奥美拉唑）。右眼未矫正视力（UDVA）为20/，右眼佩戴-5.75-2.50×55框架眼镜（等效球镜SE:-7D；表1），最佳矫正视力（BSCVA）为20/40，硬性隐形眼镜矫正视力可达20/25。左眼UDVA为指数，小孔试验或屈光矫正视力无法提高。右眼最陡峭与最平坦子午线角膜曲率读数（均使用iTrace系统自动对焦模式收集数据）为51.55D和49.38D（平均角膜曲率为50.46D；表1），左眼角膜曲率无法记录。超声厚度测量法所测得的左右眼中央角膜厚度（CCT）分别为μm及μm。裂隙灯检查示右眼角膜清，左眼角膜发现Vogt条纹，中央瘢痕形成及水肿。

对患者左眼进展性圆锥角膜行穿透性角膜移植术。同时建议患者随访观察右眼圆锥角膜病情变化情况。术后2年患者来我院随访。右眼UDVA为20/，配戴-5.25-1.25×30的眼镜（SE:-5.87D；表1）BSCVA从20/40提高至20/25。右眼角膜地形图检查示角膜显著变平，角膜突起顶端部最明显（-3.4D；表1和图1）；角膜曲率度数为50.47和48.73D（平均角膜曲率:49.6D；表1和图1）。

病例2

患者，女，37岁，青春期时即被诊断为双眼圆锥角膜，现来我院就诊。患者22～25岁期间配戴硬性隐形眼镜3年。后来因隐形眼镜无法耐受而停戴。有糖尿病家族史（父亲患有II型糖尿病），否认过敏史及药物史，右眼UDVA为指数，左眼为20/80。双眼BSCVA为20/40，配戴硬性隐形眼镜矫正视力无提高。左右眼验光结果分别为-1.50-4.00×（SE:-3.5D;表1）和-8.00-4.25×60。右眼最陡峭与最平坦子午线角膜曲率读数分别为58.10和54.28D；左眼读数分别为54.10和49.00D（平均角膜曲率为51.55D；表1）。左右眼CCT为μm和μm。

由于患者右眼UDVA逐渐下降，也无法耐受隐形眼镜，遂行部分角膜基质环植入术及角膜胶原交联术，同时建议患者左眼行角膜地形图随访检查。术后随访2年，患者左眼角膜地形图示显著平坦，最陡峭和最平坦子午线的角膜曲率分别为53.61和48.12D（平均角膜曲率为50.D；表1和图2）。角膜突起顶端部平坦-1.70D（图2和表1），验光结果为-0.75-3.50×（SE:-2.5D；表1）。左眼UDVA和BSCVA均保持稳定，分别为20/80和20/40。

病例3

患者，男，30岁，因左眼视力下降6个月来我院就诊。自青春期开始患有近视及散光，一直配戴框架眼镜矫正，从未配戴过隐形眼镜。患者否认过敏史，药物服用史，医疗记录无殊，其祖母有II型糖尿病。左右眼UDVA分别为20/60和20/20。双眼BSCVA均为20/20。验光结果为右眼+0.25-0.75×（SE:-0.D；表1），左眼+1.50-4.50×。左右眼CCT分别为μm和μm。裂隙灯检查提示右眼角膜清，左眼角膜存在Vogt条纹及旁中央角膜变薄。右眼最陡峭和最平坦子午线的角膜曲率分别为44.11和42.56D（平均角膜曲率为43.D；表1），左眼分别为47.03和41.70D。角膜地形图示左眼进展性圆锥角膜，而右眼可能存在亚临床性圆锥角膜。

由于患者左眼UDVA逐渐下降，角膜厚度进行性变薄，遂行跨上皮光学治疗性角膜切除联合角膜交联，同时建议患者随访观察右眼圆锥角膜病情变化情况。

术后随访1年，患者左右眼UDVA分别为20/32和20/20。双眼BSCVA均为20/20。验光结果为右眼+0.25-0.75×，左眼+1.00-3.75×（SE:-2.5D；表1）。右眼最陡峭和最平坦子午线的角膜曲率分别为42.72和41.97D，左眼角膜曲率分别为46.59和43.35D。角膜地形图示双眼角膜显著变平坦，角膜突起顶端变平最明显。

术后随访2年，患者左右眼UDVA分别为20/20和20/32。验光结果为右眼+0.25-0.75×（SE:-0.D；表1），左眼+1.00-4.00×。右眼角膜曲率度数分别为42.06和41.35D（平均角膜曲率为41.D；表1）；左眼角膜曲率读数为46.48和43.06D。角膜地形图提示右眼角膜平坦（3.6D）更显著（图3和表1）。

由于3例患者家族病史阳性，猜测未诊断的糖尿病或亚临床性糖尿病可能是相关因素之一，但未见糖尿病相关临床症状，患者快速血糖、随机血糖及HA1c均在正常范围，糖尿病基本排除。

讨论

该文报道了3例圆锥角膜的患者，2年的随访中角膜地形图示角膜逐渐变平。第1个病例1眼接受穿透性角膜移植术，在2年的随访中，未手术眼角膜逐渐变平，最佳矫正视力（BSCVA）逐渐提高。SE下降1.D，平均角膜曲率差为-0.D，角膜突起顶端部曲率减少-3.4D。第2个病例右眼行部分角膜基质环植入及角膜胶原交联术，在2年的随访过程中，患者未干预眼角膜变平坦，验光结果示球镜减少0.75D，SE减少1.00D，柱镜度数保持不变。平均角膜曲率差值为-0.D，角膜突出尖端部曲率降低-1.7D。第3个患者左眼由于进行性圆锥角膜行角膜交联术，而右眼患有亚临床性圆锥角膜，UDVA为20/20。虽然只有1眼接受了手术，在2年的随访中，患者双眼角膜地形图均提示角膜变平坦，SE保持稳定，而平均角膜曲率降低1.63D，角膜突出的顶端部曲率降低-3.6D。目前对这种现象存在几种解释。因所有的患者均有糖尿病家族史，所以未诊断的糖尿病或亚临床性糖尿病可能是圆锥角膜缓解的原因之一。高血糖症所致的慢性角膜糖基化可提高角膜硬度。然而，临床及生化检查结果排除了糖尿病是角膜变平坦的原因。

由于没有对角膜变薄的其他明显合理的解释，老化、慢性UV暴露等其他未知因素可能是这种现象的原因。老化可能可以减缓圆锥角膜的进展，也可以致角膜变平坦，促进视力提高。

该是首次关于角膜地形图记录圆锥角膜缓解的2年随访报道。其观察提示对于这个年纪的患者需要慎重考虑是否要行CXL治疗。这些患者角膜变平坦可能是由于自然因素。因此，40多岁左右年龄的患者更适合于行角膜地形图随访观察，而不是行CXL治疗。

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