糖皮质激素使用中的注意事项

在风湿免疫科的临床实践中，很多病人一听要使用激素，都连连摇头，觉得副作用很大，不愿意使用。但对于风湿免疫科医生来说，激素是我们最常用、最主要的武器之一，在很多疾病的治疗过程中具有不可替代的作用。只要合理规范地使用激素，不但能有效控制病情的活动及进展，还能尽量减低激素相关副作用的风险，让患者获得较高的生活质量。下面，我就来对激素的常见副作用做一些梳理。

糖皮质激素（临床简称“激素”）是人体不可缺少的重要物质，在调节糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢中具有重要作用，在维护中枢神经系统、心血管系统、血液系统等重要脏器的功能中发挥关键作用；同时，在增强机体对有害物质的耐受力（应激反应）方面有着不可替代的作用。这些作用统称为激素的生理效应。人体的糖皮质激素由肾上腺皮质分泌，受下丘脑一垂体调节，每天需要的量很小。糖皮质激素有强大的抗炎、抗过敏、非特异性抑制免疫等作用，在临床上被广泛应用，目前被用于治疗包括系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合征等在内的多种疾病。常见的糖皮质激素药物多以“松”或“龙”结尾，如泼尼松、甲泼尼龙等。不同的激素之间有一定的等量换算关系，在体内的作用时间和抗炎强度也有所不同。

风湿免疫科的疾病大多属于慢性免疫性疾病，如果疾病导致人体的某一脏器（如心脏、肺、肝脏、肾脏、神经系统、血液系统等）受到损害，常常需要应用激素治疗。风湿免疫科的医生会对每一位患者的病情进行个体化的评估，以评判是否需要使用激素，以及使用多大剂量的激素。如果患者需要长期（3个月）服用激素治疗，则有可能会出现一些副作用。常见的副作用及预防处理措施如下：

类肾上腺皮质功能亢进综合症。如满月脸、水牛背、向心性肥胖，痤疮等，它是糖皮质激素过量应用所致物质代谢与水盐代谢紊乱的后果，激素减量或停药后一般可好转或消退。应给予低盐、低糖、高蛋白、及富含维生素饮食，同时鼓励病人在病情允许的情况下进行适当的体育锻炼，必要时给予对症治疗。

消化系统并发症（诱发和加剧消化性溃疡，甚至出血或穿孔）。由于激素刺激胃酸和胃蛋白酶分泌增多而减少胃粘液的分泌，抑制胃上皮细胞的增生，并降低自身更新能力，从而使胃粘膜对过多的胃酸剌激失去防御能力，因此在使用激素时，可诱发溃疡或使溃疡加重，甚至有出血及穿孔的危险。故有消化道溃疡病的患者应慎用激素，必须用时应注意观察病人大便的颜色，有无胃酸增多、腹痛等溃疡病的症状发生，并做大便潜血、胃镜等有关检查，以确定是否有溃疡病出现；如有溃疡病发生，可按溃疡病治疗。此外，对于应用大剂量激素的患者，还可预防性应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或雷尼替丁等，以减少消化道溃疡或出血发生的风险。

蛋白质、钙磷代谢紊乱引起的并发症。包括骨质疏松和肌肉萎缩，严重者产生自发性骨折。这是由于长期应用激素可对抗甲状旁腺与维生素D，抑制骨肠对钙的吸收及成骨细胞的活力而产生的表现。为防止或减少骨质疏松的发生，尤其对老年人与营养不良者，应加服维生素D与钙片等。激素还能促进蛋白质分解，延缓肉芽组织形成，故有使伤口愈合延缓的风险，所以在创伤修复期、骨折、角膜溃疡、手术后等情况下不宜应用；必须用时，应酌情加用抗生素，同时增加高蛋白饮食，随时观察伤口变化。另外，激素可抑制生长素分泌，对抗生长激素，影响生长发育，故儿童与孕妇慎用。

水肿、低血钾，水电解质平衡紊乱。由于激素能提高肾血流量和肾小球的滤过率，稳定肾小球基底膜，可减少蛋白质的漏出，有保钠、排钾和贮水的作用，因此，如有这类症状发生，应补充氯化钾，同时可给予排钠保钾的利尿剂，症状消失后可停药。

高血压、高血脂。是由于激素有增强血管平滑肌对儿茶酚胺类升压药物的反应，提高外周血管的紧张度，并有加强心肌收缩力以及保钠排钾的作用，导致血压升高，所以高血压患者应慎用激素。激素还可以干扰脂质代谢，引起高脂血症。必须使用时，应详细询问病史，注意监测血压、血脂；如有高血压或高血脂发生，可遵医嘱给予降压/降脂药物对症治疗。

医源性糖尿病。由于激素可促使糖异生，抑制周围组织对葡萄糖的利用，以及可抑制肾小管对糖的重吸收，有抗胰岛素的副作用，因此长期大量激素治疗，患者可产生多食、口渴、尿糖、血糖升高等表现。应随时观察病人有无此类症状，并作血糖、尿糖等检查；如有糖尿病倾向，应给予及时治疗，并按糖尿病护理。

诱发和加重感染。虽然激素有一定的抗炎作用，但由于激素对病原微生物并无抑制作用，而能抑制炎症反应与免疫反应，从而使机体的防御机能下降，因而可诱发潜在的感染灶、化脓灶、结核等的扩散。因此，有感染时，在应用激素的同时应给予足量有效的抗生素，对于结核病应合并应用足量的抗结核药物；在治疗过程中如发现有感染的扩散倾向，应停用激素治疗并按感染给予治疗护理。

精神神经症状。激素可提高中枢神经系统的兴奋性，用药时可产生情绪激动、兴奋不安、幻觉、失眠等。个别人可有精神失常以及癫痫发作，儿童出现惊厥等副作用，故此类病人应禁用。用药过程中如出现精神神经症状，可给镇静剂（如安定等）并对症处理。

升高眼压。激素可使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，以至房水流通受阻，导致眼内压增高，血管脆性增加，有出血倾向及发生白内障的风险。因此，用药时应详细追问病史，必要时请专科医生会诊，确定用药与否，并随时观察眼压。

在临床诊疗过程中，如果患者需要使用激素，风湿免疫科的医生一般会根据病情决定用药剂量，先足量使用，后规律减量，目标是以最小有效剂量维持或者停用激素。医生会反复叮嘱患者，减量激素要遵医嘱，不能因为症状缓解明显而擅自减量或停药。因为可能会出现以下问题：

医源性肾上腺皮质功能不全。在长期大量应用激素时，可使体内激素高于正常水平，而使丘脑下部和垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素受到抑制，从而使内源性皮质激素分泌减少，甚至导致肾上腺萎缩，即所谓的“负反馈”作用。所以当突然停药，或用药期间遇有大手术、重度感染、出血等应激情况时，要随时注意观察病人是否出现无力、恶心、呕吐、低血糖、昏迷等肾上腺皮质功能衰竭危象的表现。

为防止这种情况发生，可采取如下处理方法：

①缩短给药时间。

②当用药量大、时间长，应逐渐减少药量，维持量不宜过大。需停药时，应在停药前后几日给予促肾上腺皮质激素治疗，从而使上腺皮质功能得到恢复。

③尽量减低每日维持量或采用隔日给药法。

④如激素治疗停药后遇有应激情况，需再用药时，应给大剂量的激素治疗，以防肾上腺危象发生；如发生肾上腺皮质功能减退时，可给氢化可的松治疗，并按皮质功能减退给予常规护理。

反跳现象及停药症状。长时间的激素治疗，停药后可产生对药物有精神及生理上的依赖性或习惯性，如全身不适，情绪消沉等，即所谓的“成瘾反应”。而突然停药又可出现发热、恶心、呕吐、无力、腓肠肌及膝关节疼痛，甚至肌肉僵硬等停药症状，临床上又称为“停药综合征”。如观察到出现这类反应，首先应向病人解释，消除其思想疑虑，在停药前后几天给予促肾上腺皮质激素以及对症治疗。

以上就是糖皮质激素使用中的注意事项。激素虽然可能会有各种各样的副作用，但只要我们科学的认识，合理规范的使用，在副作用出现早期及时处理，使这些危害降到最低，那我们就不必再对激素望而色变、因噎废食了。

审核：沈敏宁（科主任，主任医师）

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