怎样理解角膜屈光手术后计算人工晶体屈折力

　　

编者的话：现在新型冠状病毒肺炎在全国各地肆虐；北方雾霾不断；陶教授受伤；李文亮大夫去世；本人也偶然有恙休息了一段时间。各种不幸的事件逼迫我们放慢了行进的脚步，把人关在家里，多了一些思考的时间，多了一些审视自己，和自己对话的机会。

我们常常为"名"忙、为"利"忙，匆忙之中可能会迷失了自我。“我”的存在与外部“环境”是什么关系？“我”从环境、从大自然、从社会上索取多少才能有安全感与满足感？当人人都从环境中索取、占有时，环境会日益变得脆弱、恶劣。弱肉强食，岌岌可危的环境，更有可能加重我们自身的危机感。如果我们都能多一些自律，多一些奉献，多一些担当，可以共同营造一个温馨、祥和、良好的生存环境。也许我们不需要那么多“钱”，那么多“名”，也能生活的更幸福，更有安全感，更有尊严。

程玉瑛主任，看淡了“名”和“利”。他在工作上只求耕耘，不问收获；他为社会默默奉献，不求回报。他的研究，可以说是没有直接利益相关，但是，为我们眼科大夫求真务实，探索真理，树立了榜样。

角膜屈光手术后人工晶体屈光度的计算难点主要是要做到获取准确的角膜屈光度和人工晶体屈光力计算公式的精确性。也就是我们常说的避免指数性错误和公式性错误。本文的目的旨在于和大家分享一下，通过剖析基于角膜拱高计算前房深度的Holladay公式，对发生公式性错误的原因有一个初步的理解。

一、人工晶状体眼的基本概念

1，术后前房深度（ACD）：是指无晶状体眼及人工晶状体眼前房深度，一般可以理解为是角膜顶点到虹膜平面的距离。术前只能根据眼轴长度、有晶状体眼前房深度、晶状体厚度、角膜直径（白到白距离）及眼前节的几何参数等估算。有晶状体眼由于虹膜与晶状体相接触，产生相对瞳孔阻滞，使虹膜膨隆，虹膜位置因人而异，往往变异较大。无晶状体眼或人工晶状体眼，一般没有相对瞳孔阻滞，虹膜是平坦的，所以，虹膜表面代表了虹膜根部的位置。可以作为前房深度的解剖标志。白内障手术前的虹膜表面位置与手术后差异较大，因此，手术前虹膜位置不能作为术后前房的解剖标志。白内障手术后前房深度值是个性化的，眼与眼之间都有变异，会影响到ELP（见下文）。

2，SF、Offset、及LF值：虹膜平面到人工晶体的距离。Holladay公式定义为SF值，SRK-T公式称为Offset，Barrett公式谓LF。名称不同，意义相近，与人工晶体设计构型相关。对于特定的一款人工晶体该值基本恒定不变。

3，人工晶体的有效位置（EffectiveLensPosition，ELP），即将人工晶体作为理想的薄透镜时，从角膜顶点至人工晶体平面的距离。

ELP=ACD+SF(Offset、LF)。

二、弧矢公式：弧矢（sag），是指如图2所示的s。C为圆心，r为半径，弦PQ的二分之OQ用y代表。PQ=2y。我们要计算的是弧矢s。由图2得知，s=CA-CO,CA=r,故s=r-CO,应用勾股定理于三角形COQ,代入上式得：三、术后前房深度（ACD）与角膜拱高：由图1，2可以看出以虹膜平面为弦，到角膜的垂距为角膜的弧矢，也可称为角膜的拱高，就是我们要求的术后前房深度（ACD）。这样我们就可以重新赋值给弧矢公式：s=ACD,r=角膜曲率半径还用r表示，y=角膜直径/2，同样用y表示,角膜厚度=0.56mm，四、计算人工晶体屈光度的理论公式：计算人工晶体屈光度的理论公式最早由Fyodorov根据高斯光学理论推导得出。K为角膜屈光度；AL为眼轴长度；DposRx:预期手术后眼的屈光状态；V：镜眼距；也称为顶点距离，指眼镜至角膜表面顶点的距离；ELP（EffectiveLensPosition）是人工晶体的有效位置，IOL为人工晶体屈光度。由公式可以看出公式中的几个用于计算IOL度数的参数基本上都可以通过相关设备在人工晶体植入手术前测出，唯独ELP（ACD+SF）不能直接通过测量得知，它是一个估算值，在ACD及SF两个数值当中，ACD变异较大，是估算的关键。ELP估算值比实际值小了，计算得出的IOL度数就会偏小，导致术后远视状态，反之，导致术后近视状态。五、角膜屈光手术后公式性错误的来源：以Holladay公式为例剖析一下公式性错误。ELP是人工晶体的位置参数，ELP=ACD+SF(Holladay公式)，假设眼前节角膜为理想球体的一部分，角膜的拱高就可以用弧矢公式来计算。角膜的拱高（ACD）与角膜的曲率半径(r)及弦长（角膜直径2y）呈正相关（）。因此角膜曲率的测量误差必然会导致术后前房深度（ACD）和ELP的计算误差，进而导致人工晶体屈光力计算误差增加。错误的角膜曲率的应用无疑是公式性错误的原因之一。应用历史数据（角膜屈光手术前的数据资料）及眼前节分析系统如Pentacam、Sirius我们可以得到相对准确的角膜实际的屈光度（角膜净屈光度），避免指数性屈光错误。但是，假设我们得到了正确的角膜屈光度，是否就可以精确的计算出ELP呢？答案是否定的。我们还要正确的选择人工晶体计算公式，才能避免计算公式导致的另一错误来源因素。例：患者角膜屈光手术前平均K术前=45D（）,眼轴AL=26mm，角膜屈光手术后平均K术后=39D（）,应用Holladay公式分别计算角膜屈光手术前及手术后的预估前房深度值。Holladay公式是这样定义的：角膜曲率半径r如果大于7mm，采用实际r值，如果小于7mm,则r=7mm。，如果AG13.5mm,AG=13.5mm。角膜屈光指数n=1.，y=AG/2,角膜厚度=0.56。角膜屈光手术前前房深度预估值：我们再用K术后计算一下角膜屈光手术后的前房深度预估值：很明显角膜屈光手术我们主要是改变了角膜前表面的曲率半径，眼轴长度基本上没有变化。不难理解角膜屈光手术前与角膜屈光手术后预估的人工晶体眼的前房深度不应该有什么变化，但是计算却相差了1mm左右。究其原因就是两者都应用了相同的弦长距离（AG/2=6.75mm）。如图3所示：o1是角膜屈光手术前以角膜的曲率半径r术前所画的圆的圆心，O2是角膜屈光手术后以角膜的曲率半径r术后所画的圆的圆心。两圆相切。cd是角膜直径（AG），即弧矢公式中的2y值，角膜屈光手术前用计算没有问题，问题是角膜屈光手术后，角膜曲率半径增加，手术前的角膜直径也就是弦长2y,图3中cd不能再用于术后的计算参数，AB才是其应该应用的参数。设从公式反向推导得：，将角膜屈光手术后K术后=39D及角膜屈光手术前计算得出的前房深度值4.8mm代入公式后，求得y术后=7.44mm。也就是说应用AG=2y术后=14.88mm，才能得出正确的预估人工晶体眼的正确前房深度值。遗憾的是这个14.88mm值在我们计算人工晶体度数时既不能测出也不能算出；另一方面Holladay公式是第三代公式，依据正常人眼轴长度及角膜曲率推算ACD，从及两公式可一目了然。该公式设定当AG13.5mm,AG=13.5mm，13.5mm是Holladay公式的上限。这就是我们所说的基于角膜高度（拱高）的理论公式，计算角膜屈光手术后人工晶度数，公式性错误的另一原因。由于近视性角膜屈光手术导致估算的ELP偏前，所以计算出的人工晶体度数往往偏小，导致术后远视。Holladay公式和SRK-T公式都与角膜高度公式即弧矢公式有不同程度的关系，只是它们在计算前房深度时应用了不同的修饰参数来矫正角膜直径（AG）值而已。因此在遇到角膜屈光手术后人工晶体屈光度计算时，一定要考虑到方方面面的因素，避免计算错误的发生。这也是双K方法即用屈光手术前角膜K值计算前房深度，用角膜屈光手术后角膜K值计算IOL屈光度的道理所在。▼更多精彩推荐，请

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