白内障手术临床技术操作规范

各种类型的白内障患者。

1.　　晶状体全脱位者。晶状体半脱位者为相对禁忌证。

2.　　后发性白内障。

3.　　活动性葡萄膜炎合并白内障。

4.　　眼部炎症患者。

5.　　伴晶状体溶解性青光眼、晶状体蛋白过敏性青光眼的白内障。

6.　　假性晶状体囊膜剥脱征为相对禁忌证。

1.　　检查视功能。

(1)　　未成熟期白内障：远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检査潜在视力。

(2)　　成熟期白内障：检査光感、光定位和色觉。

2.　　测量眼压，了解是否合并青光眼。

3.　　检查角膜、角膜曲率。

4.　　怀疑有角膜内皮病变者，如曾做过内眼手术患者、角膜变性者、年龄大的患者等，应进行角膜内皮显微镜检査。

5.　　应用裂隙灯检查眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。

6.　　尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底，进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，

特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检查。

7.　　A型超声测量眼轴长度。

8.　　测算拟植人的人工晶状体屈光度。

9.　　了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在Smmol/L以下后进行手术较为安全。

10.　　术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。

11.　　应冲洗泪道、结膜囊。

12.　　滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。

13.　　术前尽量散大瞳孔。

1.　　表面麻醉。

2.　　球后阻滞麻醉或球周麻醉。

3.　　眼轮匝肌阻滞麻醉。

4.　　必要时全身麻醉，如儿童手术时。

1.　　以显微开睑器或缝线开睑。

2.　　做上直肌牵引缝线，以便固定眼球和随时调整眼球位置。

3.　　做以穹隆部为基底的角膜缘球结膜切口。

4.　　沿上方角巩膜缘做深约1/2或3/4巩膜深度的角巩膜缘切口，长8-10mm。在12点钟方位用尖刀切穿角巩膜切口达前房。

5.　　将截囊针伸人角巩膜切口进人前房，采用开罐式截囊法或连续环形撕囊法撕去晶状体前囊膜。

6.　　以角膜剪自截囊切口插入，扩大角巩膜缘切口，根据晶状体核的大小，决定切口的长度。

7.　　娩出晶状体核。常用双手持器械娩核技术比较安全,而且操作方便。或采用晶状体核圈套器取核。

8.　　10-0尼龙线缝合角膜缘伤口，以便清除皮质时维持前房。

9.　　清除皮质，应用双管注吸针或自动注吸器清除晶状体皮质。

10.　　拆除部分角巩膜缝线，植人人工晶状体。

11.　　完成角巩膜伤口缝合，并恢复前房的正常深度。

12.　　处理结膜伤口。将结膜瓣向下拉，遮盖角膜缘伤口，必要时予以烧灼或缝合。

13.　　结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。

1.　　术后第2天换药，并检查视力。

2.　　术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。

3.　　滴用短效散瞳药活动瞳孔。

4.　　观察眼压，如升高可给予适当的降眼压药物。

1.　　长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。

2.　　开睑时及术中不要压迫眼球。

3.　　截囊应在高倍放大的手术显微镜下进行，并保持前房。截囊针避免损伤角膜内皮和虹膜，截囊时不要压迫晶状体。

4.　　角巩膜缘切口长度要与核的大小相适应，宁大勿小，以便于晶状体核顺利娩出。核娩出前应充分将核与皮质分离。用加压法时，核娩出的力量主要通过玻璃体传递，故力量要缓慢，逐渐加压，不能对角膜施压过度。

5.　　冲吸皮质时前房要保持一定深度，以免损伤角膜内皮，且有利于晶状体皮质剥离。瞳孔要保持充分散大，灌吸头避免触及虹膜以防瞳孔收缩。抽吸皮质时应在周边部分，即瞳孔缘之下吸住皮质，然后向中心部位轻移，到前房中央吸入。抽吸时避免吸孔吸着前囊边缘或后囊，一旦发现立即停止吸引，单用灌注即可松解。抽吸动作保持轻巧，防止后囊破裂和玻璃体脱出。

6.　　注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。

7.　　注意有无并发症，特别是眼内炎等严重并发症，并及时处理。

各种类型的白内障患者，视力下降已影响日常生活和工作时。

1.　　晶状体全脱位或大部分脱位者。

2.　　老年性白内障有棕黑色硬核者。

3.　　白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。

4.　　眼部活动性炎症者。

5.　　前房极浅者。

6.　　角膜浑浊者。

7.　　有器官移植史，如角膜移植、肾移植等，以及有出血倾向者。

8.　　眼球先天发育异常，以及所有严重影响手术操作的其他情况。

同白内障囊外摘出术。

1.　　表面麻醉，对于合作的患者在表面麻醉下即可完成手术。

2.　　球后阻滞麻醉或球周麻醉。

1.　　以显微开睑器或缝线开睑。

2.　　可做上直肌牵引缝线，使眼球固定以及随时调整眼球位置。也可不做上直肌牵引线。

3.　　做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。

4.　　距角膜缘后2-3mm处做平行于角膜缘巩膜板层切开，深度约为1/2巩膜厚度。

5.　　用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜，做巩膜隧道。

6.　　于3点钟位角膜缘穿刺前房，以供左手持器械进入前房操作。

7.　　用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房。

8.　　向前房内注人黏弹剂，以连续环行撕囊法截晶状体前囊，大小为5mm左右。

9.　　以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，进行囊下水分离术，使囊膜与囊膜下皮质分离。并进行层间水分离术，使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。

10.　　将超声乳化头从巩膜隧道切口伸人前房内，以表面蚀刻、原位碎核技术、刻槽分块清除、拦截劈核、乳化-劈裂等技术，将晶状体核粉碎吸除。

11.　　换灌吸手柄，吸除晶状体皮质。

12.　　前房及晶状体囊袋内注人黏弹剂，植人人工晶状体。如植人折叠式人工晶状体，一般无需扩大角巩膜切口。如植人硬性人工晶状体，则需扩大角膜膜切口。

13.　　从前房内吸除黏弹剂。

14.　　检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。

15.　　结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。

同白内障囊外摘出术。

1.　　长期服用阿司匹林者，术前至少停药I0d。

2.　　对于虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者，可在术中应用显微虹膜拉钩扩大瞳孔，便于操作。

3.　　做巩膜隧道切口时，除了做平行于角膜缘巩膜板层切开外，还可做反眉状切口，有可能减少术后的角膜散光程度。

4.　　除了巩膜隧道切口外，还可选择透明角膜切口。

5.　　术者在晶状核超声乳化时，应了解手术过程中不同的阶段需要调节的参数，注意运用好超声能量、负压和流速，根据自己的经验尽量快速、安全地完成晶状体核的乳化吸除过程。

6.　　患者需注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。

同白内障超声乳化吸除术。

1.　　晶状体全脱位者。

2.　　白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。

3.　　眼部活动性炎症者。

4.　　虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者。

1.　　同标准的白内障囊外摘出术。

2.　　术前lh滴用散瞳药充分散大瞳孔。

1.　　表面麻醉，对于合作的患者可单独在表面麻醉下完成手术。

2.　　球后阻滞麻醉或球周麻醉。

1.　　以显微开睑器或缝线开睑。

2.　　可做上直肌牵引缝线。

3.　　做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。

4.　　于角膜缘后做长6-8mm的反眉状或平行于角膜缘巩膜板层切开，距角膜缘最近处为2mm，深度约为1/2巩膜厚度。

5.　　用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜2mm处，做巩膜隧道。隧道的宽度一般为10点钟至2点钟位。

6.　　用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房和伤口自闭。

7.　　于晶状体上方以开信封式截晶状体前囊膜。

8.　　以注水针头自前囊膜下注人平衡盐水，应用水分离和水分层技术使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。并将晶状体核游离到前房内。

9.　　在晶状核与角膜内壁之间注人黏弹剂，以便保护角膜内皮层。

10.　　在晶状体核上极与晶状体后囊膜之间注人黏弹剂，以便将附装在5ml注射器上的注水晶状体圈插人其间，而不伤及晶状体后囊膜。

11.　　一边将晶状体圈继续在晶状体核后面前移，一面不断地缓慢地注水，这样可使晶状体后囊膜不与晶状体圈相接触。

12.　　待晶状体圈前移至晶状体核下极时，可将巩膜隧道中的晶状体圈的持柄部分轻轻下压，以便让巩膜隧道开放。通过晶状体圈注水所产生的静水压，使晶状体核缓慢地向巩膜隧道中滑动。晶状体圈也随之缓慢退出。一旦晶状体核完全滑入巩膜隧道，就用晶状体圈将其套出眼外。

13.　　通过灌吸法将晶状体皮质吸除。

14.　　前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体。

15.　　从前房内吸除黏弹剂。

16.　　检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。

17.　　在结膜伤口的两侧角各缝一针。

18.　　结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。

1.　　术后第2天换药，并检査视力。

2.　　术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。

1.　　长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。

2.　　除了应用晶状圈娩出晶状体核之外，还可应用“鱼钩样”针头娩出晶状体核。

3.　　对于较大核，可先进行碎核后再取出。

4.　　术中可加灌注前房的“前房维持器”，不断地向前房内灌注平衡盐水，保持令前房内为“正压”状态，可使手术更为安全。

5如果术中无法松动晶状核和娩出晶状体，可改为标准的白内障囊外摘出术。

6.　　患者术后需注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。

1.　　白内障摘出术后I期植入。

(1)　　成人单侧白内障摘出术后。

(2)　　成人双侧白内障摘出术后。

(3)　　3岁以上的幼儿及儿童白内障摘出术后。

2.　　无晶状体眼的II期植入。

1.　　虹膜红变者。

2.　　眼内肿瘤患者。

3.　　活动性葡萄膜炎患者。

1.　　同白内障囊外摘出术。

2.　　根据角膜曲率、眼轴等资料，确定选择的人工晶状体屈光度。

同白内障囊外摘出术。

1.　　完成白内障囊外摘出术、超声乳化吸除术或小切口非超声乳化吸除术后，如晶状体后囊膜完整，可选择植人后房型人工晶状体。一般尽量选择囊袋内植入。如果晶状体后囊膜不完整，可选择睫状沟植入。

2.　　向晶状体囊袋内注入黏弹剂，并形成前房，使植入人工晶状体时有足够的操作空间。

3.　　植入硬性人工晶状体。

(1)　　先植入人工晶状体下襻：用人工晶状体慑夹住人工晶状体，将其下襻送往晶状体囊袋内下方，当人工晶状体光学面位于前房内或囊袋内。松开人工晶状体镊。此时仅人工晶状体上襻在角巩膜切口之外。

(2)　　植入人工晶状体上襻:用镊子夹住人工晶状体上襻，往下方推移。当上襻与光学部相连接处及大部分上襻进行晶状体囊袋后松开慑子，使上襻进入晶状体囊袋内。

(3)　　将人工晶状体襻旋转至水平位。

4.　　植人折叠式人工晶状体。可用特制的折叠镊或注人器，将软性人工晶状体植人到晶状体囊袋内。

5.　　植人前房型人工晶状体。

(1)　　用人工晶状体镊夹持前房型人工晶状体的上襻，通过角巩膜切口将下襻送入下方前房角处。

(2)　　用慑子提起角巩膜缘切口的后唇，将人工晶状体上襻送人上方前房角。

(3)　　调整人工晶状体位置，使支撑点都位于前房角，瞳孔呈圆形，位置居中。

6.　　人工晶状体缝线固定术。

(1)　　不做巩膜瓣的直接缝线固定法：用于术中发现一襻固定不确切时，作为补充固定方式而使用。以双针缝线穿过人工晶状体襻膝部线孔，然后以针从内向外通过睫状沟，从巩膜表面出针，两针相距1-2mm，然后采用边收线边植入晶状体的方法，将人工晶状体植人到后房，结扎两缝线，并将线结转人组织内埋藏。

(2)　　做巩膜瓣由内向外缝线固定法：先在预定固定的位置上做两个三角形巩膜瓣，然后以双长针线，由内向外穿通睫状沟，自巩膜瓣底部出针。同样在对侧做好预置缝线，形成两个线套。以环套形式分别将人工晶状体两襻系紧。然后边收线，边植人人工晶状体，当人工晶状体位置调正后，结扎缝线。最后将巩膜瓣复位缝合。

(3)　　长针由内向外缝线固定法：做好小三角形巩膜瓣后，以长针从一侧自外向内穿过睫状沟部位，进针点应在睫状沟相对应的巩膜板层表面。对侧则以锐针头由外向内穿过睫状沟，然后将长针插人针头内，长针被引导通过对侧睫状沟。以切口将眼内的缝线勾出。从中间剪断缝线，每一端穿过人工晶状体襻膝部线孔后结扎。然后以边收线边植人的方法，将人工晶状体植入，固定到睫状沟。

7.　　灌吸前房内的黏弹剂。

8.　　结膜伤口一般可不需缝合。

9.　　结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。

1.　　同白内障囊外摘出术。

2.　　观察人工晶状体的位置，如不正，应及时调整。

1.　　根据不同的人工晶状体，决定角巩膜切口的大小。

2.　　植入人工晶状体时不能损伤角膜内皮。

3.　　尽量减少对眼内组织的搅动，故应用足量黏弹性物质是必要的，特别对后囊不完整有玻璃体溢出倾向者。

4.　　前房型人工晶状体构形与后房型人工晶状体差别较大，植入方法略有不同。植人下襻时要确证抵在前房角处，避免虹膜根部被挤压。必要时可借助滑板技术将人工晶状体植入，以避免虹膜受到损伤。

5.　　前房型人工晶状体调整位置时，切忌使晶状体襻沿前房角滑旋，应以调位钩将襻拉(推)离前房角后移位，每一次位移不要过大。

1.　　先天性白内障。

2.　　成人皮质性白内障。

3.　　无硬核的外伤性白内障。

4.　　晶状体手术皮质残留。

带有硬核的各类白内障

同白内障囊外摘出术。

同白内障囊外摘出术。

1.　　按常规消毒铺巾。

2.　　有齿慑固定眼球，在固定镊对侧近角膜缘处用小刺囊刀刺入前房，刀尖继续前进至晶状体表面，划开前囊。退刀时用刀刃扩大角膜切口，以便注吸针头伸入前房。

3.　　抽吸皮质，可选用同轴注吸针头，连接平衡盐溶液(BSS)。将针头伸入前房时斜面向下，以免顶住虹膜。当针尖到达瞳孔区后即将斜面转向上或侧面，针孔对向晶状体皮质，反复抽吸皮质，包括周边部的皮质，直至前房清晰为止。

4.　　术毕滴用阿托品眼液散瞳，单眼遮盖。

同白内障囊外摘出术。

1.　　抽吸晶状体皮质要尽量彻底，皮质抽吸得越干净，术后发生晶状体后囊浑浊的机会就越少。

2.　　用双管抽吸针头时由于多次装取注射器，晶状体后囊膜破裂的机会增多。

3.　　术中固定抽吸针头，避免在前房中大幅度移动至关重要。

1.　　对于半脱位或脱位的白内障，为首选术式。

2.　　成熟及过熟期老年性白内障，在无显微镜手术条件时采用。

1.　　计划植入后房型人工晶状体者。

2.　　先天性或青年性白内障。

3.　　合并青光眼者。

1.　　检査视功能

(1)　　未成熟期白内障:远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检査潜在视力。

(2)　　成熟期白内障:检査光感、光定位和色觉。

2.　　测量眼压，了解是否合并青光眼。

3.　　检査角膜。

4.　　应用裂隙灯检査眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。

5.　　尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底，进行眼超声检査了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检査。

6.　　了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol/L以下后进行手术较为安全。

7.　　术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。

8.　　应冲洗泪道、结膜囊。

9.　　滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。

10.术前尽量散大瞳孔，降低眼压。

1.　　表面麻醉。

2.　　球后阻滞麻醉或球周麻醉。

3.　　眼轮晅肌阻滞麻醉。

4.　　必要时全身麻醉，如儿童手术时。

1.　　常规消毒、铺巾。

2.　　上直肌牵引缝线固定眼球。

3.　　做一以角膜缘为基底的或以穹隆部为基底的结膜瓣，瓣的大小以能覆盖整个角膜缘创口为原则。

4.　　做一1/2或3/4深度的角膜缘切口，做角巩膜预置缝线2根。切穿角膜缘切口进人前房，用弯形剪分别向两侧扩大角膜缘切口至°-°。

5.　　做虹膜周边切除。

6.　　摘出白内障。

(1)　　冷冻摘出术

①用镊子掀开角膜瓣，暴露瞳孔和晶状体前囊。吸去晶状体表面水份，用虹膜恢复器向上方拨开虹膜，充分暴露晶状体前囊膜面。

②擦掉事先准备好的冷冻头上的结霜，将冷冻头置于晶状体前囊上1/3与下2/3交界处，冷冻头即与晶状体囊膜粘连。稍待数秒钟使冷冻头所形成的冰球增大一些，遂将晶状体轻轻提起并向12点钟方向拉出。拉出时可稍带有旋转动作，以使一侧韧带先断裂。

(2)　　囊镊法摘出术:此法现已少用，但在不具备冷冻摘出器时仍需使用。

①翻跟头法:将晶状体囊慑伸入前房，夹住6点钟方位赤道部至瞳孔缘之间的晶状体前囊膜，轻轻稍加提起并做左右摆动以断离下方及两侧悬韧带，稍提起囊镊，扩大悬韧带断离的范围，并使晶状体下缘置于瞳孔区清晰可见。将晶状体进一步缓缓提起，另一手同时用斜视钩轻压下方角膜缘或角膜，以助晶状体反转，并逐渐向上方角膜缘切口娩出。助手配合随即将角膜瓣遮盖切口。

②滑出法:掀开角膜瓣，将上方瞳孔缘虹膜用虹膜复位器推开，充分暴露12点钟处前囊膜。以晶状体囊镊夹住上方近赤道部晶状体前囊膜，稍向上提起，在缓缓拉出晶状体的过程中反复左右摆动旋转以断离悬韧带。

7.　　晶状体娩出后仔细恢复虹膜和前房，向前房注入经火焰消毒的空气。用10-0尼龙线间断缝合角巩缘切口，也可用连续缝线缝合。缝合结膜瓣或用电凝器烧灼闭合。

8.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素混合液，涂抗菌药物眼膏后加眼罩单眼包扎。

1.　　术后第2天换药，并检查裸眼和矫正视力。

2.　　术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。

1.　　对有活动性或原有脉络膜视网膜病变，如视网膜裂孔、曾行视网膜脱离手术或一眼经白内障囊内摘出术时曾发生脉络膜出血等患者;有中、高度近视容易引起术中、术后并发症者;有糖尿病、甲状腺疾病、出血性疾病等系统性疾病及慢性支气管炎患者以囊外手术为安全。

2.　　如为晶状体半脱位的白内障，角膜缘切口应做在晶状体悬韧带完整的部位，以防止玻璃体脱出。

3.　　冷冻摘出时，冷冻头的位置要合适。应位于晶状体赤道到前极的中点，或晶状体前表面上1/3与下2/3交界处。太靠上方或前极易导致娩出困难；冷冻头放置晶状体表面时，应保持干燥，否则冷冻的黏着力不强。

4.　　玻璃体脱出是囊内摘出术常见的重要并发症，可导致严重后果。主要原因有：眼球软化不够;外部对眼球的压力将玻璃体挤出；玻璃体晶状体韧带太强，晶状体娩出时将玻璃体带出等。因此35岁以下的患者不宜行囊内摘出术；由于玻璃体脱出常发生在双眼，若患者一眼做白内障摘出时有玻璃体脱出，另眼手术时应选择囊外摘出术；术前充分降低眼压，必要时术前lh静脉滴注20%甘露醇-ml，以收缩玻璃体。

来源：医院

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