经典病例如何科学治疗角膜溃疡

来源：李绍伟眼科，经授权转载

病例：

.2.23:

患者男，63岁。因左眼磨伴视力下降3天来诊。医院诊为“角膜炎”，给予那他霉素、氟康唑、左氧氟沙星滴眼液治疗三天。

否认任何外伤、异物史，以往眼部健康。

全身情况无异常。

查体：VOD:0.8，VOS:数指／眼前。左眼角膜中央7X8mm不规则溃疡，中央褐色，周边乳白色，前房1mm积脓。眼压指试Tn。B超未见异常。

图一：就诊时角膜情况

图二：共焦显微镜检查如下：

角膜刮片未见任何病原菌，只见大量中性粒细胞和少量淋巴细胞。

问题：

该患者曾找其他专家会诊，也未查到病原菌，怀疑为“分泌色素的特殊病菌感染”。

请问

1、考虑什么诊断？

2、可能是什么病原菌？

3、应该如何处理？

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本病例如果没有见过的话，一般很难判断原因。患者三天时间发展到如此严重，95%以上不是真菌感染，真菌感染一般发展比较慢。而且角膜刮片和共焦显微镜都没查到真菌。

细菌有可能发展比较快，但是一般是革兰氏阴性杆菌。但是培养和涂片都没有查到细菌，而且溃疡比较干燥。

比较让人不解的是溃疡表面的色素和周边的白色浸润。有人怀疑是产生色素的特殊病原体也可以理解。

不过我当时看了以后就否定了这些诊断，我追问患者及家属原来的医生有没有给烧灼角膜，他们都答不上来，说不清楚。实际上这是用硝酸银烧灼留下的痕迹。硝酸银烧灼后会留下这种颜色，而且是用了高浓度的硝酸银烧灼，相当于角膜化学伤。

治疗上比较简单了，排除了真菌，直接做板层角膜移植即可。前房积脓实际是反应性的。

图一：板层角膜移植术后早期，植床轻混。

术后病理切片未发现菌丝，细菌真菌培养也没有阳性结果。

图三：术后半年，矫正视力0.6。

讨论：

术后通过其他人联系到了初诊医生，证明了硝酸银烧灼角膜的治疗经过。

大家仔细看术前图片，应该类似于化学伤。周边部的白色浸润实际是烧伤痕迹。

国内以前中医有时采取化学物质烧灼治疗角膜溃疡的方法，还有文章发表。化学物质包括大家提到的碘酊、红汞等，硝酸银也包括在内。低浓度的硝酸银有抑菌杀菌作用，但是高浓度的就有化学腐蚀作用。关于化学物质烧灼角膜溃疡的做法，应该是一种“杀敌一千，自损八百”的措施，甚至可以倒过来说，对角膜组织的损伤更重。

因为真菌具有细胞壁，其抵抗力比我们的角膜细胞和胶原纤维更强，不用较强的化学试剂难以起到灭菌作用。但是在此同时会大量损伤角膜组织，造成胶原溶解。这个做法比肿瘤治疗时强力化疗破坏还严重。

角膜感染的正确处理原则应该是1、先明确诊断，2、应用敏感的抗生素频繁点眼，3、不能控制的可以采取局部病灶切除联合药物治疗（国外这样做的多），但我们认为这样做还不如直接4、做板层角膜移植。既能切除感染，还能恢复视力。5、其它方法，如结膜瓣覆盖、角膜基质内药物注射，现在还有了胶原交联。

总之，化学烧灼角膜溃疡的方法大部分时间里没有好处，轻了不管用，重了化学伤。请大家记住这张照片，科学治疗角膜溃疡。

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