临床总结感染性角膜溃疡的诊断和治疗原

中央性盘状角膜基质浸润

地图状溃疡伴少量前房积脓

灰白色前房积脓液平面随头位移动

1．病情发展界于绿脓和单疱之间。

2．症状体征没有绿脓杆菌性溃疡剧烈，角膜中央两处局灶性深层浸润。

3．浅溃疡，伴有少量前房积脓。

4．前房积脓液平面可随头位移动。

1．发病急骤，进展神速,有外伤或配戴接触镜史。

2．剧痛、眼睑痉挛，球结膜高度充血水肿。

3．角膜中央环形脓疡，前房积脓淡绿色浓稠，液面移动性差。

4．溃疡表面大量淡绿色脓性渗出，清除后转眼渗出再现。

1．病程进展缓慢，症状体征分离，睁眼自如。

2．中央性浓密溃疡，与正常组织境界分明；病灶表面干燥，顶端坏死组织易于清除。

3．米粥样KP，前房积脓粘稠、色泽浓密，液面正中隆起，液面不随头位变更而移动。

1．常有配戴接触镜史。

2．患眼放射性神经痛。

3．环形浸润灶、有或无前房积脓，酷似单疱角膜基质炎。

4．抗生素、抗单疱药物治疗无效。

5．共聚焦显微镜查到棘阿米巴包囊。

四种溃疡的鉴别要点

四种溃疡的实验室检查

1．单疱病毒性

Giemsa染色，或见多核巨细胞、和核内包涵体及上皮样细胞。

2．细菌性

可见脓细胞、G+/G-细菌。

3．真菌性

10%KOH消化阳性，可见真菌菌丝；真菌培养阳/阴性。

4．棘阿米巴性

可能有阿米巴包囊/滋养体。

四种角膜溃疡的治疗原则

1．单疱病毒性角膜炎

抗单疱病毒药加微量皮质激素；药物无效者实施深板层/穿透角膜移植。

2．细菌性角膜炎

敏感抗生素滴眼液；药物无效者酌情作结膜瓣掩盖/板层角膜移植。

3．真菌性角膜炎

首选那他霉素：二性霉素B;眯唑类；最原始的碘酊烧灼。药物无效者考虑作结膜瓣掩盖：穿透角膜移植。不支持冒险实施板层角膜移植。

4．棘阿米巴性角膜炎

首选阳离子防腐剂0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基双胍（PHMB）：芳香族双脒与阳离子防腐剂有协同作用：常用0.1%普罗帕脒，0.15%依西双溴丙脒。此外二甲基亚砜增加药物对包囊的穿透性；新霉素有类似洗必泰和PHMB的作用，可以破坏棘阿米巴的外膜；糖皮质激素加剧穿孔危险。无效案例实施板层/穿透角膜移植。

从生涩到轻车熟路的演练过程

重视并掌握病史、理学检查和实验室操作技术。

详细画图记录病灶大小、浸润深度、KP形态、前房积脓动态变化；做到对病灶了然于胸。

临床的魅力在于个体的特殊性，不可能都与文献描述吻合；重要的是掌握全貌、动态变化和发展规律。

理学检查和临床思路是明确诊断的基石，在病史和检查发现的基础上选择实验室检查，找到客观诊断依据。

及时做回顾性临床研究，通过反复实践-理论-再实践，找出诊疗规律，用心者大约要花5年时间，或能达到轻车熟路的境界。

来源：朱志忠教授