认识一个新的卒中并发症神经营养性角膜炎

随着医学不断发展，我们的专业越来越细化。随着而来的是当合并其他系统疾病时我们该如何办？个人觉得首先需要识别它，然后思考两者是否相关。例如一个脑卒中患者出现反复角膜病变时该如何考虑？你会把它与脑卒中联系起来吗？当我第一次听到病人说是不是脑梗引起的时候我觉得嗯，这就是行外人士的表现。那我们神经科医师怎么回答这个问题呢？不去思考不知道，仔细推敲下真相让你意外。下面分享一个病例：

患者系68岁，老年女性，病程1天；此次入院就是出现了头晕伴右侧肢体麻木无力感的临床表现；既往高血压病、“脑梗死”病史，遗留右侧肢体轻度活动障碍；初一看很简单的一个脑卒中患者，住院排除下是否有新发梗死。此次入院查体：T:36.5℃P:74次/分R:20次/分BP:/87mmhg；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心律齐，心率次74/分，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音可，双下肢无水肿。神经系统体查：神志清楚，吐词清晰，左眼裂较右侧小（见下图），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，双眼未引出眼震，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌偏右。颈软。右侧肢体肌力正常，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常；病理征及脑膜刺激征阴性；入院诊断：头晕查因：脑梗死？

进一步完善磁共振未见新发梗死，考虑脑梗死后遗症，短暂性脑缺血发作？治疗上予以抗血小板聚集、降脂、改善循环、营养神经等处理，头晕症状明显好转。但每次查房患者均诉左眼干涩不舒服，甚是苦恼！非常希望我帮她解决这个问题。可是我是神经科医生，这眼部疾患不是应该去眼科看吗？但患者自诉曾去眼科行相关检查未见明显异常。这可如何是好？我便问何时开始的？诉从上次脑梗死后就一直存在！病人自己说会不会是脑梗死引起的眼干涩？从简单的1+1=2的逻辑这么看来是跟我们有关系。可这两者貌似八竿子打不着啊。哪个部位的梗死会引起眼部干涩不适呢？刚开始我并未在意，开了眼药水给她对症处理下以为就完事了。可是数天后仍诉左眼干涩不舒服，一日晚班遂把其磁共振调出仔细看看是否有异常。

从上图可知左眼裂较对侧小，查体右侧肢体偏身麻木提示延髓背外侧综合征。带着上述疑问仔细阅片患者磁共振果然发现左侧靠延髓背外侧处有一很小的异常信号：T1和T2均有显示应该是有异常而不是伪影！见下图：

患者DWI是阴性，可推测这就是既往梗死病灶所在。不仔细看很容易漏掉！患者诉上次梗死后即出现左眼干不适，那两者会有联系吗？现在再来梳理下：患者曾有左侧延髓背外侧梗死，之后反复出现左眼干涩等不适。那从逻辑上似乎可以解释，我们来分析下解剖，如下图：

结合上图可知该综合征的临床表现，顺便复习下经典Wallenberg综合征的5大主要临床表现如下:

1.眩晕、恶心、呕吐伴眼球震顫(前庭神经核受损)；

2.饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、患侧软腭麻痹以及咽反射减退或消失(疑核及舌咽、迷走神经受损)；

3.交叉性感觉障碍,即同侧面部及对侧躯体痛、温觉减退或消失(三叉神经脊髓核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束)；

4.患侧Homer征,即眼裂变小,瞳孔缩小,眼球内陷,患侧面部少汗或无汗(网状结构下行交感神经纤维受损)；

5.患侧小脑性共济失调(脊髓小脑束和绳状体受损）。

由磁共振可知该患者梗死部位刚好在三叉神经脊束核处。而眼角膜刚好是三叉神经眼支的一个分支支配的！我们知道神经元细胞除了支配肌肉运动以外还有营养作用。所以当三叉神经脊束核损伤后患者的角膜逐渐失去了神经营养作用，因此出现了相应的临床症状。这才焕然大悟，查阅文献果然有这类临床现象，称之为：神经营养性角膜炎。后来咨询眼科老师确实有这类临床现象，但常常见于行三叉神经手术的患者，往往术后有部分会出现同侧角膜病变，轻者干涩不适，重者出现溃疡、感染等病变，后果严重！

神经营养性角膜炎是一种罕见的由于角膜感觉丧失而导致的退行性疾病。角膜感觉丧失导致角膜表层的进行性损伤，包括角膜变薄、溃疡、以及在严重情况下穿孔。所幸患者行眼科相关检查测试显示属于早期病变，尽早使用人工泪液治疗。神经营养性角膜炎的发病率据估计在5/左右；从上述病例可知当临床中遇到延髓背外侧综合征患者时需要