努力规范我国圆锥角膜的临床诊疗工作

　　

《努力规范我国圆锥角膜的临床诊疗工作》

作者：史伟云高华李莹

来源：中华眼科杂志,,55(6):-.

DOI:10./cma.j.issn.-..06.

摘要

圆锥角膜是易发生于年轻人的以角膜变薄且呈锥形前突为特征的致盲性眼病，发病率约为1/。由于我国目前尚缺乏有关圆锥角膜诊疗工作的共识性意见，而多数医师没有系统掌握圆锥角膜的诊疗方法，故在临床工作中存在一些误区。本文通过阐述圆锥角膜诊疗工作的必要性和原则，指出临床医师应重视并系统了解圆锥角膜的临床诊疗方法，根据病情发展的不同阶段为患者提供最佳而规范的治疗方案，这对患者长期获得更好的视觉质量和生活质量具有重要意义。（中华眼科杂志，，55：-）

引用本文:史伟云,高华,李莹.努力规范我国圆锥角膜的临床诊疗工作[J].中华眼科杂志,,55(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06.

版权归中华医学会所有。

圆锥角膜是以角膜扩张、变薄且向前呈锥形突出为特征的一种眼病，多于青春期发病，目前病因不明，常造成角膜高度不规则散光，晚期患眼视力显著下降最终致盲，影响终身。以往由于诊疗手段和技术限制，圆锥角膜的治疗方法主要集中在配戴框架眼镜和行穿透性角膜移植术（penetratingkeratoplasty，PKP）。但是，框架眼镜对圆锥角膜不规则散光的矫正效果欠佳，PKP术后可能发生免疫排斥反应和角膜植片慢性功能失代偿（以下简称慢性失功）等并发症，从而导致远期疗效欠佳。

随着眼科诊疗技术的发展，圆锥角膜新的治疗方法不断出现。常用的治疗方法除配戴框架眼镜和行PKP外，还包括行角膜胶原交联术（collagencrosslinking，CXL）、板层角膜移植术（lamellarkeratoplasty，LKP）以及配戴硬性透气性角膜接触镜（rigidgaspermeablecontactlens，RGP）等。目前由于眼科所属的亚专科日益增多，很多眼科医师没有系统掌握圆锥角膜的各种诊疗方法，而是根据自己的临床经验开展工作。然而，随着病程进展，延误诊断和治疗可能丧失最佳治疗时机。因此，全面了解圆锥角膜的临床诊疗方法，根据病情发展的不同阶段为患者提供最佳的治疗方案，对圆锥角膜患者长期获得更好的视觉质量和生活质量具有重要的意义。

一、临床重视圆锥角膜诊疗工作的必要性

1．圆锥角膜发病人数多且主要影响年轻人：

由于诊断标准不同，文献报道的圆锥角膜发病率在0.05%~0.23%。圆锥角膜在所有人种中均可发病，与白色人种相比，圆锥角膜在亚洲和中东人群中的发病率更高[1]。我国目前缺乏圆锥角膜的流行病学调查资料，但据估算我国有60万~70万以上患者。圆锥角膜患者已经成为我国PKP的第3位适应证，仅次于化脓性角膜炎和单纯疱疹病毒性角膜炎，也是LKP仅次于化脓性角膜炎的第2位适应证[2,3]。

2．治疗方法的选择合适与否对患者终身影响很大：

目前圆锥角膜的治疗方法多样，早期可以采用CXL、RGP等治疗，发展到晚期则需要行角膜移植手术。以往治疗晚期圆锥角膜最常用的手术方式是PKP，但是PKP术后受到免疫排斥反应和慢性失功等并发症影响，植片的平均存活时间一般仅有17年，而新兴的LKP术后免疫排斥反应和慢性失功的发生率明显降低，植片平均存活时间可以延长至49年[4]。因此，眼科医师有必要系统了解圆锥角膜的不同治疗方法及其适应证，以免因片面了解而对患者造成终身影响。

二、积极做好早期诊断

早期诊断对圆锥角膜的有效治疗具有重要意义。圆锥角膜经典的检查和诊断工具是角膜地形图。典型圆锥角膜的地形图表现为中央角膜曲率异常增高、厚度变薄。更早期的地形图则表现为角膜后表面首先出现变化，包括后表面异常抬高、后表面形态由不完全桥形向桥形递增型发展、角膜最薄点偏离顶点的距离增加等[5]。临床仅检查角膜前表面地形图对圆锥角膜的早期诊断意义不大，建议采用能同时采集角膜后表面高度的角膜地形图检查设备进行早期诊断。由于圆锥角膜是一种进展性疾病，因此不建议临床仅凭一次角膜地形图检查结果即确诊为早期圆锥角膜。建议3~6个月后复查，若角膜地形图出现后表面高度持续增加则有助于早期明确诊断。

随着对疾病认识的深入和眼科检查设备的发展，一些新的检查方法可能在圆锥角膜的早期诊断中发挥重要作用。目前最新研究发现，圆锥角膜在早期会发生一系列改变，除角膜地形图外，角膜生物力学指数也出现异常变化，其可作为圆锥角膜的一个重要筛查指数[6]；共聚焦显微镜检查显示角膜浅层基质细胞具有异常活化征象[7]；眼前节相干光层析成像术检查可见角膜上皮厚度及基质厚度发生异常变化等[8]。因此，在对圆锥角膜进行诊断时，应该在角膜地形图检查结果的基础上，充分结合圆锥角膜的早期变化，并对病史进行综合分析。此外，若同卵双生子中一人患圆锥角膜，则另一人应高度警惕圆锥角膜的可能[9]。

三、开展循序渐进的规范治疗

圆锥角膜的治疗目的为提高视觉质量和（或）控制病情发展。提高视觉质量的治疗方法主要包括配戴框架眼镜和RGP，控制病情发展的治疗方法主要为CXL，二者兼顾的治疗方法包括LKP和PKP。目前临床治疗圆锥角膜存在诸多误区，如仅有限掌握1或2种治疗方法、手术适应证把握不准、过度治疗等。只有对各种治疗方法的特点和适应证全面了解，才能做到循序渐进规范化治疗圆锥角膜。

1．框架眼镜：

框架眼镜的主要适应证是初发期圆锥角膜。临床部分医师对框架眼镜存在过分依赖的误区。圆锥角膜发展的早期散光相对规则，框架眼镜容易矫正。但是，随着圆锥角膜发展，角膜散光增加，尤其出现不规则散光或双眼出现较大屈光参差时，框架眼镜则难以矫正，需要寻求RGP或其他治疗方法以提高视觉质量。

2．RGP：

当圆锥角膜出现高度不规则散光、框架眼镜矫正不理想或双眼屈光参差明显时，可以考虑采用RGP矫正。部分临床医师对RGP矫正存在两个误区，一是认为RGP可以控制圆锥角膜的发展；二是不顾角膜厚度和曲率而采用RGP进行矫正。

RGP矫正的主要优点是视觉质量较好。但是目前研究结果显示，RGP并不能控制圆锥角膜发展，而且RGP存在角膜接触镜常见的并发症，如角膜缺氧、炎性反应和角膜顶点上皮磨损等。随着RGP验配技术的提高和全角膜镜等产品线的丰富，部分前突明显的圆锥角膜患者也可以达到相对理想的适配状态，这也使部分医师出现不







































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