地奥司明在断肢再植术后治疗中的应用

领先国际的

断肢再植技术

断肢再植的基础研究是从20世纪60年代初开始的。年1月，医院成功地完成了世界首例断肢再植术，在当时被称为人类医学史上的奇迹。60年代后期，技术操作更为精细的断指再植又获得成功。经过二十多年的努力，我国断肢、断指再植技术取得了一系列突破性进展，处于国际领先地位。目前的研究重点，是在继续提高再植成活率的同时，如何争取良好的功能恢复。

显微外科是一门不太需要高精尖设备，而主要依靠医生手术技术的学科。由于中国人口众多、制造业工伤意外发生率高，所以外科医生的实践机会是远远多于国外。因此在中国断肢/断指再植的成功率要高于国外。

关于断指再植的时机及成功条件：1、断指、断肢的受伤方式很重要。切割伤是最容易再植的，而碾压伤和绞伤则很难再植。因为后两者受伤较重，大量损伤的组织释放出的自由基及炎症因子又会损伤残存的正常组织，造成大量组织坏死，无法修复。2、另一个关键点是时间及保存方式。一般而言，离断的组织越少，保存的时间就可以越长。单纯的断指在保存良好的情况下可以保存8-12小时，而断肢则只能保存4-6小时甚至更短。医院较远，医院，需将断肢及时以干燥冷藏的方法保持。断肢可用无菌敷料包好后放入塑料袋，再放入加盖的容器保存，容器外周加冰块冷藏，但不能让断肢与冰块直接接触，也不能用任何液体浸泡断肢。两个原则：干、冷。

3、断端的组织情况差，无法行一期手术时，暂时保存断肢，待断端软组织情况好转再行回植。

4、清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进步了解的过程。一般分两组对肢体近端、远端同时进行，清创过程中要仔细寻找需要修复的重要组织如血管、神经、肌腱予以标记。肢体血液循环恢复后需再次对无血供的组织进行彻底切除。

SPRING

断腕合并断指再植病例分享

病史摘要

患者,男54岁，汉族,以“机器切割伤致右腕及左环小指分离1小时”为主诉入院。查体：右腕关节平面不完全离断，仅腕背侧约4cm皮肤及近端相连，喷射状出血，可见右腕骨及桡骨呈粉碎性骨折外露，血管神经肌腱断裂，离断肢体颜色苍白，血运及感觉丧失，功能活动丧失。左环、小指中远节完全离断，环、小指掌侧皮肤自近节指腹分离，指体背侧自远指间关节平面分离，离断指体颜色苍白，血运及感觉丧失，功能活动丧失。创面污染严重。

入院诊断

1、右腕不完全离断

2、左环、小指完全离断

实验室检查

X线片示：右桡骨以下离断，右腕月骨骨折可能，左尺桡骨未见明显骨折。左手第4/5远节指骨以下离断伴软组织缺损。

X-Radiography-Bone

治疗经过

患者入院完善各项术前检查后，在全身麻醉下行“左手指再植术，右腕再植，外架固定术”，术后予以预防感染，活血，解痉，抗凝，止痛，消肿、抑制自由基释放及改善血液循环（地奥司明2#bid，至出院），补液，换药、功能锻炼等处理。

出院情况

患者无诉不适。查体：生命征平稳，再植指（肢）体颜色红润，张力正常，毛细血管反应迅速，成活良好。术后复查X线：左手第4/5指骨内固定术后及右腕关节内固定及支架在位，骨折位置尚可。

经验分享

断肢保存：

为了保护断指并延长再植时限，创造再植条件，应将离体指设法冷藏保存。可以将断离手指用无菌纱布或干净布包裹3层～5层并装入塑料袋内，袋口扎紧，以防冰水进入，再把塑料袋放入装有冰块的冰瓶内，周围温度在2℃～4℃为宜。切勿将离体指浸渂泡酒精、等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。应将病人的离断指包好，尽快地送到有条医院进行治疗。离断手指在常下15小时内均有再植条件，如冷藏处理后36小时内仍有再植条件。离断指冷藏方法:应将离断指用湿纱布包裹，置于塑料袋中密闭，再放置于10℃左右环境中保存。

术后护理：

（1)全身护理：病人经过长时间的创伤和手术，失血较多，术中应补充足量的全血，术后严密观察伤员的皮肤色泽、血压、脉搏及周围静脉的充盈程度，初步判断有无贫血表现，并做血的常规化验和血细胞压积，必要时用中心静脉压测定，以便及时采取措施，高位断肢者，应注意有无急性肾功能衰竭及毒血症的产生。(2)患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜过紧，指（趾)端暴露，覆盖无菌巾或纱布，以便观察血液循环，注意防止伤员入睡后移动肢体，使血管受压痉挛。(3)体位：绝对卧床休息7-14d，避免肢体受压，预防血管痉挛。禁止吸烟，严禁烟中尼古丁的刺激而引起的血管痉挛。

(4)环境要求：环境要求安静、舒适、空气新鲜，室温保持在22~25℃，湿度60，手部垫一软枕，抬高患指20~30℃，再植指体的皮肤温度应在33~35℃，应用60W烤灯作局部持续照射，灯距患指30~40cm。

(5)定时定点皮温测定：术后可用半导体皮温计测量肢体温度，一般术后10天内每小时测皮温1次，测温应在烤灯关闭后15分钟进行，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，断肢再植后一般患侧皮温高于健侧1℃C左右，若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管危象存在，应及时报告，采取措施。

(6)皮肤颜色：再植肢体的皮肤颜色与健侧一致。皮肤肢体末端苍白，指腹瘪陷，皮肤弹性消失，皱纹加深，皮温下降，提示动脉搏动减弱或消失，动脉痉挛或栓塞；末端皮肤色泽青紫、肿胀，皮肤水疱，皮温下降，指甲毛细血管充盈时间变短，针刺指端出血呈紫色，皮肤出现散在瘀点，变暗，提示静脉血管痉挛。

本病例提供自解放军联勤保障部队第医院手足外科——王振林主任

SUMMER

组织缺血所导致的氧化、炎症损伤成因

1.组织缺血时间延长，会消耗大量ATP，抗自由基酶活性下降，组织内的氧自由基清除不及时，大量堆积继而造成生物膜脂质过氧化、蛋白质功能下降，破坏微血管内皮细胞，血小板黏附聚集形成微循环栓塞;

2.缺血组织的血液再灌注会使血管通透性增加，大量液体通过血管壁渗入组织间隙，使组织张力增加;

3.再灌注也可激活中性粒细胞，产生炎性递质，使机体处于全身炎症反应状态，引起多器官损伤。同时，恢复的血流可将氧自由基、酸性代谢产物等有毒物质运送至远隔组织器官，使远隔器官发生损伤。

缺血再灌注损伤的过程及组织发生缺血再灌注损伤的成因

缺血造成的缺氧会引起体内代谢中间物的聚集。再灌注发生后，这些中间产物立即与充足的氧自由基（ROS）反应。这个过程中氧自由基的增加会超过细胞正常耐受能力，引起细胞中多种细胞器损伤。

再灌注后炎症因子（IL-1、TNF-α和IL-6）的分泌大量增加，使用IL-1和TNF的抗体或IL-1受体拮抗剂能明显抑制再灌注部位的肌肉组织损伤。

嗜中性粒细胞过量会进一步引起组织缺血，因为它积累一定数目后会阻断微血管。

减少嗜中性粒细胞引起的再灌注损伤主要是抑制其在缺血组织的浸润。中性粒细胞的渗出需要粘附分子参与，已有研究指出缺血/再灌注时粘附分子的表达增加。

相应的防治策略：

1、重组过氧化物歧化酶(SOD)是一种清除超氧阴离子的酶，可提高组织捕获自由基的能力

2、减少粘附分子的表达是减少以中性粒细胞为主的白细胞在损伤部位浸润的主要策略

3、抑制炎症因子表达可缓解缺氧造成的细胞损伤

地奥司明作为以抑制炎症为核心作用机制的血管活性药物，能够通过降低损伤状态下粘附分子的表达水平，来防止大量中性粒细胞浸润组织，大量分泌蛋白酶对组织造成损伤。同时可抑制单核细胞的炎症激活，减少炎症因子、炎症介质的分泌，防止组织发生氧化损伤及炎症损伤。

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图片素材：网络

文字：网络+自绉

排版：搬

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