高华教授角膜移植术后发生单纯疱疹病毒型角

编者按：单纯疱疹病毒型角膜炎（herpessimplexkeratitis，HSK）是因单纯疱疹病毒感染使角膜形成不同形状和深度的混浊或溃疡的角膜炎症，是目前常见角膜病中最严重的，致盲率占角膜病第一位。在中国民族卫生协会第二次全国眼科学术大会上，医院的高华教授为我们带来了主题为《角膜移植术后发生单纯疱疹病毒性角膜炎的临床特征及治疗转归》精彩的学术盛宴，回顾性分析了一定数量的临床病例，阐述了角膜移植术后发生HSK的患者的临床表现及治疗转归，并分析了HSK的原因和特点，相信对广大眼科医生同仁的临床应用有一定启发。

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前言

医院年6月至年8月的统计资料，角膜再次移植患者有人，原发病大多是HSK，最直接的原因是角膜植片溃疡，高教授提及了同行向他咨询的一类病例，即临床上常见的角膜移植或其他手术术后，角膜出现上皮溃疡或类似感染的病变，并无化脓，患者治疗效果很差，甚至最终失明。

临床上一些顽固性植片溃疡

高教授表示他在临床上也遇到这类病例，经过细菌、真菌培养后并无查到细菌、真菌，故抗菌药治疗后未见好转。这类病例明显是角膜溃疡，若把这类病例进行荧光素染色后，会发现有树枝状上皮缺损。这类患者以往无单纯疱疹病毒感染病史，判断这次是新发的复发性HSK，根据该判断进行抗病毒治疗，效果奇好。一般上皮型治疗＜5天，且每天均有好转。

成人所得的HSK99%是复发感染，因为原发多在幼时接触感染者或环境而得，但原发多不感染，只有极少部分患者眼表会出现症状。相关研究表明泪液中单纯疱疹病毒抗体95%以上均由初次感染而来，故手术后首次出现HSK的大多为复发性感染。相关文献指出，眼科手术会诱发HSK发作，即使患者从未出现过HSV感染的症状。

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假设和研究目的

假设：这些以非HSK原发病诊断的患者，术后出现的典型的病毒性角膜炎临床特征植片溃疡为复发性单纯病毒性角膜炎。

目的：观察角膜移植术后（原发病为HSK的除外）发生HSK的临床特征及治疗转归。

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方法

回顾性分析年1月至年1医院行角膜移植术的患者共例（原发病为HSK的除外），术后随访中发生HSK共17例17眼。对所选患者的眼部体征、治疗方案及预后等情况进行记录。

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结果

一般情况：发病率为1.18%

原发病：细菌性角膜溃疡8眼、免疫相关性角膜溃疡4眼、角膜白斑2眼、真菌性角膜溃疡2眼、圆锥角膜1眼

手术方式：PKP术（穿透性角膜移植术）10眼、部分LKP术（板层角膜移植术）7眼

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临床表现

这类以往没有过单纯疱疹病毒复发感染病史的患者，术后的临床表现如下：

症状：15眼突然出现术眼红肿、磨痛、畏光、流泪、视力下降等不适。

BCVA：17眼BCVA均较发病前下降，其中8眼下降2行，4眼下降3-4行，5眼下降5-6行。

眼部体征：根据病变的形态及累及的深度分为上皮型和基质坏死型。

a)上皮型：共10眼（6眼呈树枝状浸润，4眼呈地图状浸润）

鉴别“真树枝”和“假树枝”、“真地图”和“假地图”对临床用药至关重要，鉴别失误，临床用药非但不见好，反而更差，因为抗病毒药自身也有一定的毒性。

（共焦显微镜检查）

b)基质坏死型（共7眼）

（染色前）

（染色后）

染色后观察发现：①边上毛糙，有的地方是膨大的；②植片、植床甚至结膜也出现着色。

植片的问题很少累及植床，因为植床有丰富的神经和营养供给。但病毒复发过程中，多同时累及植床和植片。

大量炎细胞浸润，病灶与透明角膜交界处大量树突状细胞

（共焦显微镜检查）

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植片HSK发生vs免疫排斥的特点

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治疗及转归

a)上皮型

治疗：局部抗病毒药物治疗；禁用糖皮质激素。

转归：药物治疗，平均治愈时间3.2±1.9d，角膜植片透明。

b）基质坏死型

治疗：联合全身抗病毒治疗；根据病情变化适当加用0.1%氟米龙滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏等。

转归：治疗方案及预后与溃疡深度密切相关。

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HSK原因和特点分析

a)HSV在人体内潜伏为复发性HSK埋下隐患；

b)角膜移植术后全身或局部免疫抑制剂的应用降低了局部的免疫反应，容易发生复发性HSK；

c)角膜移植术后首次出现HSK仍然有其特点。

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