病例图片蒸发过强型干眼与Steven

　　——“爱洒眼表，丽挽狂澜”西北赛区病例分享沙龙纪要

　　为提高眼科医生对眼表疑难病例的诊治水平，分享疑难病例的诊治经验，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。活动经过全国病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，西北赛区已完成病例的初步筛选，有三名优秀者胜出。年11月22日，西北赛区病例沙龙在西安君乐城堡酒店举行，医院的吴洁教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则，来自医院的杨华教授、医院的蔡莉教授和医院的谢汉平教授对各个病例进行了客观详细的点评。

一例干眼病例的诊疗启示

　　干眼十分高发，如何进行临床分析、病情程度判定，寻找干眼的原因是诊疗的关键。新疆医院的张卉卉医生就一例干眼病例进行了经验汇报。患者为46岁女性，高中教师。主诉双眼反复异物感、干涩不适5月，偶有畏光流泪。期间使用多种人工泪液及抗生素滴眼液治疗，症状有加重趋势。双眼角膜屈光手术（PRK）史。专科检查见双眼睑板腺口部分阻塞（图1），睑结膜中度充血并见散在滤泡；角膜荧光素染色见中下方可见点片状着染（图2，右眼各象限3分，左眼鼻下、颞下3分）。泪膜相关检查显示泪液分泌显著下降，泪膜不稳定；角膜地形图见典型PRK术后表现（图3），同时伴有前表面曲率显著不对称。全身辅助检查排除风湿、干燥综合征等系统性疾病。张医生系统回顾了干眼的分类及病因，认为蒸发过强为该病例的首要发病因素，并从对因、对症和局部物理治疗三方面着手治疗。就其职业因素，嘱患者调整生活及用眼习惯，减少电脑等视频终端影响；选择0.3%玻璃酸钠滴眼液（爱丽0.3）进行药物对症治疗，以其高保湿、持久润滑、稳定泪膜作用为角膜上皮修复提供良好的局部环境，并通过与纤连蛋白结合，加快上皮细胞移行，从而加快修复。同时配合按摩等物理治疗。随着用药时间的延长，患者眼部不适症状和泪膜稳定性明显改善，角膜荧光素染色的着色情况明显好转（图4）。张医生总结，随着电脑、空调的普及，人口的老龄化，“蒸发过强型”干眼的比例有上升的趋势，且其中约75.5%为睑板腺功能障碍（MGD）引起，应对此类型加强重视。

图1.双眼睑板腺口部分阻塞

图2.角膜荧光素染色见中下方可见点片状着染

图3.角膜地形图见典型PRK术后表现

图4.角膜荧光素染色的着色情况明显好转

吴洁教授点评

　　干眼是由于泪液的量或质或流体力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。干眼类型分为：（1）水液缺乏型；（2）蒸发过强型；（3）黏蛋白缺乏型；（4）泪液动力学异常；（5）混合型。（干眼临床诊疗专家共识年）

　　张卉卉医生报道的病例中，患者为高中老师，双眼异物感、干涩5个月，医生详细询问了病史，进行了全面的眼表检查，眼表照相资料详细清晰，并排除全身相关疾病，做出正确临床诊断（蒸发过强型干眼），采用对因治疗、药物对症治疗、局部物理治疗（热敷按摩等），及时使用了0.3%玻璃酸钠滴眼液，并进行了4次共计21天的定期复查。随着用药时间的延长，眼部不适症状明显改善，BUT时间明显延长，泪膜稳定性改善，角膜荧光素染色的着色情况明显好转。

　　本病例提示：我们应对MGD予以重视，对于伴有MGD的患者，使用0.3%玻璃酸钠滴眼液可稳定泪膜，持久润滑、保湿，为角膜上皮修复提供良好条件，除此之外，还应予综合治疗：清洗、热敷、按摩，必要时加抗炎治疗。

双眼干眼

　　由解放军医院的黄玲华医生提供。患者为47岁女性，双眼干涩痒2周，畏光磨疼，左眼为重2天就诊。自行购买“闪亮、润洁”等药物，点眼后感症状略有减轻，后间断反复用药后症状无进一步缓解。否认全身及眼部各种慢性疾病史。专科检查见部分睑板腺开口可见少量黄色颗粒物堵塞，睑结膜轻度充血，双眼角膜少量点状浅层混浊（图5）。BUT和泪液分泌试验示泪膜功能显著下降。该病例初诊为双眼干眼。给予0.3%的玻璃酸钠滴眼，并配合双眼睑热敷按摩一周后（图6，7），用药后患者诉症状渐缓解。

图5.部分睑板腺开口可见少量黄色颗粒物堵塞，睑结膜轻度充血，双眼角膜少量点状浅层混浊

图6.用药后第3天

图7.用药后第7天

　　总结该病例特点，患者长时电脑前加班工作注意力集中，双眼瞬目频率减少；作息不规律和双眼视疲劳，导致睑板腺及泪液分泌功能异常。0.3%玻璃酸钠滴眼液具有吸湿性，可润滑眼表；能与纤连蛋白结合，通过纤连蛋白的作用促进角膜上皮细胞的连接和伸展，从而促进角膜上皮细胞创伤修复。

吴洁教授点评

　　该病例与第一例（张卉卉医师提供病例）均为蒸发过强型干眼，患者长时间电脑前加班工作，注意力集中，作息不规律，双眼视疲劳，导致双眼瞬目频率减少，睑板腺及泪液分泌功能异常。黄玲华医生对患者进行了较为详实的病史询问、眼表检查，眼表照相资料清晰，做出了正确的临床诊断和治疗。经过给予0.3%玻璃酸钠滴眼液和热敷按摩治疗，7天后患者症状明显改善。

　　目前评价人工泪液，主要通过用药后舒适度、角结膜染色消退、干眼症状改善情况等。0.3%玻璃酸钠滴眼液可通过稳定泪膜，持久润滑、保湿，其能与纤连蛋白结合，通过纤连蛋白的作用促进角膜上皮细胞的连接和伸展，从而促进角膜上皮细胞创伤修复，治疗效果明显。

Stevens-Johnson综合征引发的难治性干眼

　　该病例由西安医院的刘钊医生提供。患者12岁女性，双眼干涩视物模糊1年。一年前因“发热、皮肤颜面皮疹伴关节肿痛、双眼红痛异物感”收入儿科，全身出现红斑水疱和口腔黏膜溃疡；双眼睁眼困难，睑缘、睑球结膜充血糜烂，可见伪膜，角膜弥漫性上皮点状缺损，初诊为“Stevens-Johnson综合征”。全身治疗给予激素和白蛋白，合并对症支持；眼科给予结膜囊冲洗，0.1%玻璃酸钠滴眼和氧氟沙星眼膏。改用0.3%玻璃酸钠后，眼科门诊随访至90天，角膜上皮点状缺损全部改善。刘医生系统回顾了Stevens-Johnson综合征的发病机制、临床表现和治疗原则，重点强调皮肤、儿科内科全身控制后，眼科密切随访重要；且眼部病变的严重程度与全身病变及结膜疤痕程度密切相关，局部治疗难以组织或逆转病损，仅为对症治疗，与患者及家属的知情沟通也十分重要。更需强调的是，眼科用药醋甲唑胺的应用与该综合征的发病有直接相关性。

吴洁教授点评

　　Stevens-Johnson综合征也称重症型多形红斑，是一种可致命的急性全身性皮肤黏膜疾病，年由美国儿科医生Stevens和Johnson报道，儿童和青年多发，有明确的诱发因素，其中药物和感染最常见。临床表现：50%患者起病2周内有发烧、上感症状。（1）皮肤及黏膜损害：对称散在分布的红斑或丘疹、水疱，数日或数周内自愈形成瘢痕；结膜、口腔、生殖器黏膜经水泡、假膜阶段，最后形成瘢痕。（2）眼部损害：急性期——眼睑皮肤红斑，水疱，溃疡；急性结膜炎，黏液脓性分泌物，伪膜或膜形成。晚期——睑缘结膜角化，睫毛乱生，睑内外翻；结膜瘢痕，睑球粘连；角结膜干燥，血管翳；持续性角膜上皮缺损，基质溶解穿孔，角膜斑翳、白斑。

　　目前针对Stevens-Johnson综合征，无特效的治疗方法，也无明确的预防措施，在立即停用致敏药物的基础上，多采用维持体液及电解质平衡，加强营养支持，给予糖皮质激素等对症处理。眼部病变的严重程度与全身病变及结膜受累情况密切相关，局部治疗难以阻止或逆转病损，仅为对症治疗应与患者及家属及时沟通，告知预后。

　　该病例资料病史详细，进行了全面的眼表检查，全身检查及眼表照相资料详细，做出正确临床诊断（Stevens-Johnson综合征），结合全身治疗，使用玻璃酸钠滴眼液、抗炎治疗、临时泪道塞等眼局部对症治疗，取得了较好的临床治疗效果。

　　本病例提示：针对Stevens-Johnson综合征引起的难治性干眼，需紧密结合全身治疗，因眼表微环境脆弱，故眼局部用药需谨慎。玻璃酸钠可促进角膜上皮的愈合，使眼表免受或者减少防腐剂的损伤。在长期使用药物的治疗过程中，使用0.3%玻璃酸钠滴眼液，可很好的保护角膜上皮，将损伤降到最低。

谢汉平教授杨华教授蔡莉教授

经验进展专家谈

　　除三位年轻医生的精彩病例，医院的杨华主任系统介绍了玻璃酸钠的基础知识，并从人工泪液类用药的评价原则，即舒适度、角结膜上皮修复情况等方面介绍了0.3%玻璃酸钠的优越性。各类角膜炎、角膜变性和营养不良、外伤、干眼等常见眼表疾病均是角膜上皮功能障碍（CED）的危险因素，第四军医大学的蔡莉教授全面系统地讲解了CED的危险因素、常见类型和治疗方案，指出人工泪液治疗的必要性和高浓度玻璃酸钠的优越性。第三军医大学的谢汉平教授就裂隙灯的使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医生提供了宝贵的经验。

来源：国际眼科时讯