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盛会笔记20精密器械的清洗消毒与质量

文章来源：角膜穿孔发布时间:2021-3-15 19:25:49 点击数：次

说明：

本笔记的内容来源于演讲者在《第13届全国消毒供应中心发展论坛》上发言，笔记内容由“消毒供应频道”进行整理，未经演讲者确认；

笔记中的观点仅代表演讲者的立场，“消毒供应频道”记录的目的在于交流学习。

演讲者简介：

毛雅琴，中华护理消毒供应中心专业委员，全国消毒供应中心专家组成员之一，浙江省护理学会消毒供应中心副主任委员，中国卫生监督协会与与感医院消毒灭菌学组专家委员。

　　尊敬的大会组委、各位同仁、专家们，我今天与大家分享的题目是《精密器械的清洗消毒与质量　　质量永远是我们浙医二院的灵魂，我们通过了两次JCI的复评，消毒供应中心在两次复评中获得了高分。

　　图中是CSSD的工作场景，精密器械和硬式内镜的使用越来越普遍，目前这类器械处理过程中存在的主要风险是：

医院在回收环节处理不当；

医用清洗剂选用不合适；

使用大量的消毒剂使软皮组织脱落。

　　我今天要讲的内容包括以下六个方面：

　　一、精密器械的定义和特点

　　二、精密器械的结构和分类

　　三、精密器械的管理方式

　　四、精密器械的处理

　　五、真空清洗、干燥技术的应用

　　六、精密器械质量　　一、　　精密器械的定义和特点

定义：

是指精密、锐利、尖细，易损的器械，一般用于人体血管、神经、淋巴管、瓣膜、肌腱等精细部位的手术器械。

特点：

　　价格昂贵、构造精细复杂、头端脆弱。

　　如果在刷洗、喷淋或清洗过程中处理方法不当，会造成器械的损伤或损坏。

　　二、　　精密器械的结构和分类：

精密程度分类：精细、显微；

器械弧度分类：弯曲度和齿槽结构，有凹槽型、中空型、锯齿型；

使用部位分类：由浅到深；

手部结构分类：平形、圆形和斜面等；

外形结构分类：直径1mm，2mm，3mm、4mm等多种规格型号。

　　管腔及特殊类器械：

　　吸引器长度，不是像以前手术器械包里短的吸引器，现在都是比较长的显微吸引器，等下我们会讲到，对于细长管腔类器械，水枪难以彻底清洗，我们需要用减压真空清洗机等。

　　眼科器械的分类及特点：

　　今天要着重讲眼科器械，稍后会以角膜器械为例。

　　现在医院、医院都在开展眼科白内障、眼前节等疾病的诊疗，对器械的使用和清洗方面可能存在一定的问题。

　　特别是复杂精密的眼内手术器械和特殊器械，如果清洗方式选择不当，很可能会存在一定的风险。

　　眼科精密器械图谱：

　　这些带有动力用具或者玻璃体的精密器械、宝石刀头、眼内镊、恢复器、眼科剪、钻头等如果在清洗过程中处理方法不当，会造成器械的损伤或损坏。

　　我在手术室工作了二十三年，到现在为止还在配合手术室工作，熟悉各类手术器械。

　　精密器械微型动力系统图谱：

　　动力工具等，需要固定在清洗篮框中，避免器械损坏。

　　五官科微型器械图谱：

　　FISS包。

　　长管，说明书表明可以重复使用。医院，需要通过几个部门确认并记录处理次数。

　　硬式内镜以前需要插到架子上进行清洗，给我们工作带来不便，现在很多厂家已经用了不同的清洗设备来为我们解决这些问题。

　　这些是冲洗管。

　　腺样体刀头和鼻息肉刀头。特别要注意这里有个栓子不可拔出，如果拔出，器械不能使用。这个栓子要用专用清洁毛刷进行预处理。这些是我们要注意的。

　　这个是鼻中隔咬骨钳和鼻息肉圈套器。螺丝很多，怎样进行清洗，这些都需要我们　　这些是骨止血钳和气管异物全套。还有器官移位要用的，我们做的一些活检钳，大家要认识这些器械。

　　特殊精密器械的结构：

　　现在纤支镜或者ERCP，内镜黏膜下剥离术（ESD），有在内镜中心开展的，有一些在手术室开展的。我们需要　　国内关于精密器械清洗的规范建议：

　　在规范当中已经明确，精密器械的清洗，应遵循厂家使用说明书。刚刚曹主任已经讲了，这里就不再展开来讲。

　　手工清洗就是我们要做的预处理，是必要的。

　　在手术室、临床科室，特别是现在大多数口腔器械下基层，很多复杂精细的综合牙和种植牙的器械都是用打样膏，打样膏如何处理，应使用专用清洁剂，最后漂洗应使用纯化水或蒸馏水。

　　三、精密器械的管理方式

人员要求

　　在规范当中，已经明确规定，设立精密器械处理专人岗位，人员应相对固定，其人员数量应与本岗位工作量相适应。医院可能做不到，但是在护士长排班当中也要相对固定，最好是由专岗培训过的。

技能要求

　　从事精密手术器械的处理的工作人员，应掌握的技能。包括刚刚讲到的，精密器械的结构、分类等。在器械处理过程中，我们如何做好维护保养。

　　人员及岗位管理

　　设立专科器械管理护士，这是规范中也明确规定的内容。这些岗位就是精密器械人员管理的要求。

岗位当中最重要的：CSSD专科器械管理护士与OR专科护士进行对接，特别是一些贵重的，动力用具的器械，脑科做搭桥的器械。

比如说脑钻，医院脑钻只有一把，一定要做好交接，避免螺丝等细小配件的丢失。还包括新器械、说明书、成套器械组合清单等的交接。

　　环境及设备设施要求：

　　医院，他们现在使用内镜腔镜清洗的专用水槽来清洗，我觉得非常好。它的深浅适中、人体工学设计、超声清洗理念，非常符合我们工作要求，提高了我们的工作效率。这也是以提高我们的工作效率来配备设备设施和环境设施的建设。

　　基本设施设备（增加清洗工具）

　　医院清洗器械没有使用专用清洗刷和专用的压力水枪等。

　　各种标识牌和清洗工具

　　运用标识牌对精密器械进行分类、清洗、打包，防止因CSSD人员对复杂的手术器械陌生导致器械缺失、放置混乱。

　　器械保护套，清洗刷子一定要配备齐全。

　　刚刚曹主任讲的非常好，器械使用结束后的3-5分钟，及时做好预处理很重要。

　　四、精密器械的处理方法

　　精密器械处理也是从眼科手术器械到硬式内镜，《眼科手术器械清洗消毒及灭菌技术操作指南》已经出版，这本书对眼科精密显微器械的处理有详细阐述。

　　器械清洗前注重预处理

　　这张图片是我在日本参观学习时拍摄的，图中有很多管腔器械。器械处理人员对照时间、浓度、温度表，先在多酶清洗剂中浸泡，对每把器械都进行预处理之后，再使用真空清洗机和普通的清洗机进行清洗。

　　精密器械管腔类预处理

　　用注射器推注冲洗，流动水下冲洗器械，对每一把眼科器械都进行预处理。

　　清洗用具的准备

　　专用清洗刷，刚刚已经讲到了。还应该有压力水枪，但是需要考虑长度的问题。

　　基本设施设备：（增加清洗设备）

　　如何去增加清洗消毒设备、干燥设备和灭菌设备，应根据CSSD规模、任务以及工作量，合理配置设备设施。

　　处理方法

　　处理原则：遵循器械制造商的关于使用现场清洁的说明进行处理。

　　管腔类器械吸入水，去除管腔内的残留碎片，防止管腔堵塞。

　　应与普通器械分开放置，有专用容器和保护垫，防止转运过程中器械的损坏。

　　显微手术器械和锐利器械不宜使用超声波清洗机清洗，防止钝化。

　　精密器械在接收时和清洗后，应双人清点，检查核对。

　　在清洗过程中，一定要选择合适的清洗剂，选择具有去除生物膜、作用快速的医用清洗剂，提高工作效率。

　　眼科器械处理方式（现状的思考）

　　眼科器械处理存在知识缺乏、流程缺失、沟通不足、督查不够、没有专科专职专岗、没有责任感等问题。

　　眼科基础器械—角膜器械结构

　　眼科器械有几套要有示图，这样的话，一共有几件，很明了。医院都是放在电脑里，或者有一本示图。

　　角膜剪、显微角膜剪，　　角膜环钻，大家要注意，要分开进行预处理。

　　角膜剪处理过程中要注意它的宽度，打开角度要适中，避免对器械造成损坏。

　　眼科器械清洗流程与质控要点

　　精密器械最好是用专用清洗水槽，分区专槽清洗。

　　预处理和清洗液浸泡

　　冲洗脏污和刷洗

　　流动水下冲洗再用纯水最终漂洗

　　超声乳化手柄

　　在手术结束后，用蒸馏水或者是灭菌注射用水对手柄表面和内管腔立即进行冲洗，禁用生理盐水。因为因为生理盐水的成分可能会导致管腔内壁生锈，引发眼科疾病。

　　眼科器械回收中的风险

　　器械回收中　　清洗现状

　　清洗当中要注意气凝胶的问题；

　　眼科器械清洗用碱性酶，因为粘弹剂是酸性，酸碱中和。

　　强调：眼科器械一定要用碱性清洗剂。

　　清洗工作现状：

　　传统方法难以彻底清洗管腔、钻头和喷枪类器械，这是我们需要　　处理难点-腔镜类

　　达芬奇机器人手臂有很多螺丝，如何放在专用清洗盒中，保证螺丝完整，如何选择清洗机等问题。

　　处理难点-盲端类

　　人工肺如何清洗等问题。

　　处理的难点-眼科器械

　　眼科器械的特点和处理难点都需要我们　　面对问题众多的精密器械管理，如何保证精密器械再处理的质量，这是我们要探讨的问题。

　　真空清洗机和减压沸腾清洗机的面世

　　要选择减压沸腾清洗机和管腔清洗机。

　　真空清洗机技术的使用

　　器械经过预处理后，直接打开放置在真空清洗机中清洗，不需要分类。

　　管腔类器械也可以混合装载，打开、分类打开放置在真空清洗机中进行清洗。

　　五、真空清洗干燥技术的应用

　　真空清洗机适用于精密器械、内部有复杂细长官腔类器械（直径0.1mm，长2m-4m）、结构复杂类器械、盲端类器械、不耐高温的器械、手术器械不用分类。

　　真空减压沸腾清洗机的特征：

　　能清洗细管腔狭窄、结构复杂类器械（直径0.1mm，长2m-4m）；

　　手术器械不用分类（软管/硬管可以同时清洗）；

　　适用于微创和重复使用的高值耗材。

　　真空清洗技术的特征

　　减压沸腾清洗法和传统清洗法（超声波、喷淋、手洗）相比，

　　1)　　无需专用清洗架和专用附件。

　　2)　　没有手工清洗感染的风险性。

　　3)　　提高清洗效率。

　　让您安心，安全，省力！

　　医用真空清洗机的清洗效果—超声刀

　　重复使用的超声刀，都可以使用真空清洗机清洗。

　　真空清洗适用范围和效果

　　医用真空清洗机的清洗效果-达芬奇机器人

　　这些是达芬奇配件，清洗前和清洗后我们也做了试验。

　　真空清洗机的清洗效果-细长管类

　　这些是细长管类清洗前后对比，我们也做了大量的试验。

　　真空清洗适用范围和效果—盲端类

　　真空清洗机的适用范围和效果

　　不需要分类；

　　管腔器械也可以混合装载。

　　医用真空清洗机的清洗效果-眼科手术器械

　　用真空清洗机可以避免眼科器械喷淋当中，因没固定好而导致的头端损坏。

　　医用真空清洗适用范围和效果

　　真空清洗机-管腔内部清洗过程

　　利用抽真空形成压力差，溶解、带走污物，这是真空清洗机和减压沸腾清洗机的工作原理。

　　医疗复用精密器械为什么需要干燥

　　我们刚刚讲了精密器械清洗，要进行低温等离子灭菌、低温甲醛灭菌和高温高压灭菌，一定要干燥，否则会影响灭菌效果产生湿包。

　　如何去选择干燥方法

　　原来的干燥的方法：擦干器械、气枪吹干、普通干烤箱高温干燥。

　　对于管腔器械，传统的擦干方式可能会有水珠的存在。

　　气枪吹干，长的管腔器械水蒸汽很难带走。

　　普通干燥柜对于比较长的管腔可能吹不干。

　　管腔器械干燥的难点：

　　细小管径结构复杂，排除水蒸汽困难，所以我们要选择真空干燥柜。

　　1)　　利用抽真空，可以将细小管腔中的空气和水蒸汽一起带走。

　　2)　　抽真空后，水可以在较低的温度下，以沸腾的方式蒸发。

　　真空干燥柜的优缺点：

　　优点：

　　1)　　利用抽真空，可以解决细小管腔和复杂器械的干燥，

　　2)　　利用抽真空，可以在低温下干燥器械。

　　缺点：

　　真空气流量远远小于鼓风干燥，相同时间内的干燥能力远低于鼓风干燥。

　　较好的解决方案—真空技术

　　真空技术对精密器械、结构上含细长管腔或狭小缝隙的器械、结构复杂的器械、盲端器械、不耐高温器械特别有效果。

　　真空干燥柜对精密器械的干燥

　　医院有好多这种真空干燥柜。尤其对等离子体灭菌特别有效果，还可以用来干燥可以重复使用的长管。

　　医院手术器械实验结果

　　这些都是很难干燥的。

　　腔镜器械

　　内镜下治疗附件

　　眼科器材

　　真空干燥箱操作方法

　　检查与保养

　　眼科器械主要检查电源是否有裂痕、破损等。

　　六、精密器械质量做好个人防护。

动力系统器具的预处理。

放置标识牌。

　　彻底清洗之前应做好预处理。

　　检查核对：操作流程中，功能完好性，保障工作质量。

　　清洗质量检查应包括：表面及关节、锯齿部，刚刚讲到结构方面，有没有裂缝和损坏。

　　检测方法：使用放大镜检查，标准规范也是采用目测方式和放大镜。

　　功能检查：张力、开合检查。

　　七、小结和展望

　　最后，我用这三句话总结今天所讲的内容：

　　第一，建立和规范精密器械的处理流程，要做PDCA。医院做的非常好，对每一项内容存在的问题、达到的效果和最终质量结果，制作项目表，这个就是持续质量改进。可以显著降低精密器械的损坏率，节约成本。医院下基层开展新技术，所以培训很重要，体现CSSD的价值。

　　第二，精密器械处理的专科化发展趋势是对CSSD现有人员和管理模式的挑战。

　　再次强调：一定要做专岗培训，

　　第三，器械处理人员全面专业的培训和认证应该受到　　最后我把这句话作为今天的结束语：”一双瞳仁似秋水，快乐健康万里行。”规范细致的器械处理，让更多的患者重拾光明!

　　谢谢大家！

--完--